Une éclosion de botulisme en Thaïlande: Manifestations cliniques et prise en charge de l’insuffisance respiratoire sévère

Contexte La plus grande flambée de botulisme au nord de la Thaïlande a eu lieu en mars et les personnes touchées ont souffert d’insuffisance respiratoire, et de celles qui ont développé une insuffisance respiratoire ont été référées à des hôpitaux de haut niveau pour traiter une insuffisance respiratoire sévère. visait à évaluer la relation entre le taux de dépendance du ventilateur et la fréquence du traitement au jour et au jour après l’exposition aux pousses de bambou la source de l’éclosion de botulisme, ainsi que la relation entre la dépendance du ventilateur et la pression inspiratoire négative. des symptômes après exposition Des équipes mobiles ont traité des patients avec de l’antitoxine botulique jour ou jour après l’exposition à Nan Hospital Nan, Thaïlande Dix-huit patients hospitalisés dans des hôpitaux de haut niveau souffrant d’insuffisance respiratoire sévère ont subi un test de stimulation nerveuse répétitive faible et élevée. La séquence clinique typique était la douleur abdominale, la nausée et / ou le vomissement, la diarrhée, la dysphagie et / ou la dysarthrie, le ptosis, la diplopie, la faiblesse généralisée, la rétention urinaire. et échec respiratoire La plupart des patients présentaient des pouls et une pression sanguine fluctuants. Le test de stimulation nerveuse répétée n’a montré aucune réponse au stade le plus sévère. Au stade modérément sévère, il existait un potentiel d’action musculaire complexe de faible amplitude avec un taux faible / élevé. réponse décrémentée Dans la phase de récupération précoce, il y avait un potentiel d’action musculaire composé de faible amplitude avec une réponse augmentée à faible et à haut débit Au stade de ventilation-sevrage, il y avait un potentiel d’action musculaire composé d’amplitude normale. sevrage de la ventilation mécanique a été observée analyse de survie Kaplan-Meier identifié un shor Les patients recevant de l’antitoxine botulique un jour avaient une dépendance diminuée du ventilateur En outre, pour les patients atteints de botulisme d’origine alimentaire, un système de référence efficace et une équipe de spécialistes sont nécessaires.

Dans le nord de la Thaïlande, des cas de botulisme d’origine alimentaire ont été rapportés suite à la consommation de pousses de bambou. Le premier foyer, affectant des patients féminins et masculins, a eu lieu dans le district de Mae Sot, province de Tak, en décembre. Province, en avril Un total de patients avec des cas de botulisme ont été signalés; Tous les patients ont eu des symptômes neurologiques, tels que dysphagie, ptosis et faiblesse généralisée, et les patients présentaient des symptômes gastro-intestinaux, notamment des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et de la diarrhée Au mois de mars, la plus grande flambée de botulisme dans le nord de la Thaïlande affectait les personnes qui assistaient à un festival bouddhiste local. Au moins les patients développaient une insuffisance respiratoire, une insuffisance neuromusculaire et une défaillance du système nerveux autonome. , diarrhée, ptose ou diplopie sans insuffisance respiratoire neuromusculaire Dans les cas graves, les principaux symptômes de dysphagie, dysarthrie, diarrhée, ptose, diplopie et faiblesse générale des voies respiratoires et musculaires se développent après ingestion de pousses de bambou conservées dans un seau scellé en anaérobiose; Tous les patients ont consommé les pousses du festival dans le district de Banluang, province de Nan, Thaïlande La toxine botulique, produite par Clostridium botulinum et absorbée par les terminaisons nerveuses cholinergiques périphériques, inhibe la libération d’acétylcholine et provoque par la suite une dénervation réversible des fibres musculaires. Les symptômes électrophysiologiques classiques dans les cas de botulisme comprennent un faible potentiel d’action musculaire composé CMAP, une réponse décrémentée à une hypersécrétion, une diarrhée, une ophthalmoparésie, une paralysie bulbaire, une paralysie des muscles respiratoires, une pupille dilatée, une bradycardie, une hypertension et une hyperhidrose. test de stimulation nerveuse répétitive RNST à une faible fréquence de stimulation Hz, et facilitation à des fréquences de stimulation élevées – Hz Cette épidémie était une menace grave pour la santé mais a été promptement traitée par le ministère de la Santé publique thaïlandais, qui a fourni & gt; millions de baht ~ $, USD pour l’antitoxine botulinique importée anti-BoTN ~ $, USD et pour le transfert de patients gravement malades vers des établissements de niveau supérieur ~ $, USD En raison de la quantité limitée d’anti-BoTN importée des États-Unis Centres pour le Contrôle et la Prévention des catastrophes; Atlanta, GA, les doses du Royaume-Uni, les doses au Canada, et les doses au Japon, donnés par le gouvernement japonais, seulement beaucoup d’anti-BoTN importés ont été administrés Anti-BoTN a été administré soit le premier jour soit le premier lot; le retard du traitement antitoxine a été affecté par la disponibilité de l’antitoxine après l’exposition aux pousses de bambou en mars, en fonction de la gravité de la maladie des patients à l’hôpital de Nan

Patients et méthodes

Patients Nous avons examiné les circonstances et le moment des symptômes cliniques survenant après l’ingestion de pousses de bambou conservées dans un récipient hermétiquement fermé. Des équipes de terrain du Ministère de la Santé publique ont traité les patients en administrant des anti-BoTN jour et jour. fourni à l’hôpital de Nan Les patients souffrant d’insuffisance respiratoire sévère ont été référés aux hôpitaux en Thaïlande: Rajavithi Hospital Bangkok; patients, hôpital de Lumpang Lumpang; patients, Hôpital Buddhachinaraj Pitsanulok; patients, hôpital militaire de Phramongkutklao Bangkok; patients, hôpital Maharaj Nakom Chiang Mai Chiang Mai; patients, Hôpital Siriraj Bangkok; patients et Hôpital Bhumibol Bangkok; Patients Tous les patients présentant une insuffisance respiratoire sévère ont reçu un RNST à faible débit et un RNST à haut débit Hz, Hz, Hz, Hz et Hz dans l’abducteur. Le RNST du musculus nasalis n’a pas été réalisé, car le CMAP ne pouvait pas être administré. Pour la plupart des patients, des mesures continues de pression inspiratoire négative NIP et d’oxygène inspiratoire maximal et de pression expiratoire positive ont été enregistrées pour aider le médecin traitant à décider aussi rapidement que possible de commencer à sevrer de la ventilation mécanique. Certains patients ont reçu une trachéotomie précoce pour des soins respiratoires à long terme à l’hôpital de Nan. Examen et culture d’échantillons d’expectorations, coloration de Gram et culture d’échantillons d’urine, culture d’échantillons de sang et culture d’échantillons de plaies. réalisée dans tous les cas, le traitement antibiotique dépendait du jugement du Pour des données continues, les valeurs moyennes ± écart-type et% IC ont été utilisées comme statistiques descriptives. Nous avons calculé la moyenne h de début et le pourcentage de CI après ingestion de pousses de bambou. Le modèle de survie de Kaplan-Meier a été utilisé pour calculer le taux cumulatif de dépendance à la ventilation entre les groupes de patients traités par anti-BoTN, jour et jour, les corrélations de Pearson. pour le pire NIP, l’effet du NIP sur le succès du sevrage de la ventilation mécanique, et la durée de la dépendance à la ventilation mécanique ont été calculés

Résultats

Tous les patients présentant une insuffisance respiratoire neuromusculaire sévère NIP, & lt; mm Hg est devenu malade – h après l’ingestion de pousses de bambou décapées, avec un délai moyen avant le début de ± 3 h% de patients présentant des symptômes d’intoxication alimentaire: douleurs abdominales, nausées et vomissements sans diarrhée le premier jour et patients% présenté un début retardé des symptômes initiaux & gt; h; douleur abdominale survenue chez les patients%, début survenant – h après l’ingestion de pousses de bambou, avec un délai moyen de survenue ± écart-type de ± h La plupart des patients ont eu des nausées et vomissements, avec un délai avant l’apparition des symptômes de – h et un délai moyen avant le début de l’ET de ± h Début de la diarrhée – h après l’ingestion de pousses de bambou, avec un délai moyen de survenue ± SD des symptômes neuromusculaires se manifestant par: la dysphagie et / ou la dysarthrie signifient le début de l’apparition [± SD], ± h; intervalle, – h, ptosis temps moyen à l’apparition [± SD], ± h; intervalle, – h, affaiblissement généralisé signifie temps d’apparition [± SD], ± h; intervalle, – h, et l’insuffisance respiratoire signifie le temps d’apparition [± SD], ± h; gamme, – h examen physique neurologique ptosis et / ou ophthalmoparésie identifié chez% des patients, faiblesse musculaire proximale en%, respiration abdominale paradoxale en%, hyporéflexie en%, et pupilles élargies non réactives à la lumière en% Fait intéressant, implication autonome, y compris la fluctuation Les complications cardiovasculaires consistaient en une bradycardie sinusale transitoire chez les patients% et une fibrillation auriculaire chez les patients% La progression de l’apparition des symptômes semble être une figure de séquence typique

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Caractéristiques démographiques, cliniques et de laboratoire des patients impliqués dans une flambée de botulisme en Thaïlande

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Caractéristiques démographiques, cliniques et de laboratoire des patients impliqués dans une flambée de botulisme en Thaïlande

Figure View largeTélécharger slideObjectifs des symptômes du botulisme chez les patients présentant une insuffisance respiratoire neuromusculaire sévère après exposition à des pousses de bambou contaminées Le temps d’exposition était défini comme PM en mars. Une insuffisance respiratoire neuromusculaire sévère était définie chez les patients nécessitant une ventilation mécanique avec une pression artérielle instable et / ou pouls Les barres grises indiquent la plage de valeurs, les barres noires indiquent les valeurs médianes et les parenthèses indiquent% CIs Les valeurs aberrantes sont indiquées par des étoiles ou des cerclesFigure Voir grandDownload slideOnset des symptômes du botulisme chez les patients présentant une insuffisance respiratoire neuromusculaire sévère après exposition à des pousses de bambou contaminées. a été définie comme PM en mars Une insuffisance respiratoire neuromusculaire sévère a été définie chez les patients nécessitant une ventilation mécanique avec tension artérielle et / ou pouls instable. Les barres grises indiquent la plage de valeurs, les barres noires indiquent les valeurs médianes et les parenthèses indiquent% CI. par des étoiles ou des cerclesLe profil de RNST était constitué par l’absence de réponse provoquée par les patients atteints du stade de botulisme le plus sévère défini comme une paralysie respiratoire complète due à une faiblesse sévère des muscles respiratoires et au NIP & lt; mm Hg avec ventilation mécanique, en particulier dans le musculus nasalis, qui était plus réfractaire que l’abductor digiti minimi; la plupart des patients à ce stade devaient être stimulés à haute tension & gt; mV pour obtenir une réponse chez les patients atteints d’un stade modérément sévère de botulisme défini comme une paralysie respiratoire incomplète et NIP & gt; mm Hg avec ventilation mécanique, CMAP déclenchée par RNST a montré initialement de très faibles amplitudes; une fréquence RNR élevée a suscité une réponse décrémentée B pour les patients en phase de récupération précoce définie comme une amélioration de la faiblesse des muscles respiratoires, une amélioration du NIP séquentiel et la capacité de bouger toutes les extrémités, La CMAP déclenchée par RNST a montré des amplitudes initiales faibles, avec une réponse augmentée avec une fréquence de stimulation Hz et Hz élevée, Hz, Hz, Hz et Hz. Figure C En phase de sevrage, RNST produisait une amplitude CMAP presque normale ou normale. Le schéma de récupération a été corrélé avec la puissance globale du moteur et les fonctions du diaphragme Variation NIP chez les patients le jour où la ventilation mécanique a été enlevée, c’est-à-dire le jour de l’extubation a été observé Il y avait une forte corrélation positive statistiquement significative entre le pire NIP et la durée de la ventilation mécanique de Pearson; P = Cependant, il n’y avait pas de corrélation significative entre NIP le jour de l’extubation et la durée de la ventilation mécanique de la corrélation de Pearson, -; P = La variation du NIP au jour de l’extubation variait de – à – mm Hg, avec un NIP moyen ± SD de – ± mm Hg

Figure Vue largeDownload slideRésultats des tests de stimulation nerveuse répétitive de l’abducteur digiti minimi Stimulation à Hz A provoquée une flèche blanche de réponse incrémentée dans le stade modérément sévère du botulisme définie comme se produisant chez les patients avec paralysie incomplète des muscles respiratoires Stimulation à Hz B déclenchée une réponse décrémentée Flèche blanche dans le stade modérément sévère du botulisme Stimulation à Hz C induite par une flèche blanche dans le stade modérément sévère et le stade précoce de la récupération du botulisme Stimulation à Hz après récupération complète du botulisme D élicité une réponse normale Flèche blancheFigure Voir grandDownload slideResults des stimulations nerveuses répétitives de l’abducteur digiti minimi Stimulation à Hz A provoquée par une flèche blanche de réponse incrémentée au stade modérément sévère du botulisme définie comme survenant chez des patients présentant une paralysie incomplète des muscles respiratoires La stimulation à Hz B a provoqué une réponse décrémentée La flèche au stade modérément sévère du botulisme Stimulation à Hz C a suscité une flèche blanche dans le stade modérément sévère et dans le stade de début précoce du botulisme Stimulation à Hz après rétablissement complet du botulisme D a provoqué une réponse normale Flèche blancheComplications dans l’intensité unité de soins incluse pneumonie d’aspiration chez% des patients, oedème pulmonaire aigu%, syndrome de détresse respiratoire aiguë%, infection des voies urinaires% et infection trachéotomie% Les organismes identifiés provenant des échantillons d’expectoration obtenus chez des patients atteints de pneumonie par aspiration étaient isolats d’entérocoques, Escherichia coli isolats et isolats de Klebsiella pneumoniae Les isolats d’Acinetobacter baumannii, d’isolats de Pseudomonas aeruginosa et de Staphylococcus aureus provenaient de patients atteints de pneumonie nosocomiale. Les isolats de Pseudomonas aeruginosa, d’Enterococci speci, provenaient d’une infection des voies urinaires nosocomiales. isolat de Candida albicans Chez le patient atteint de septicémie nosocomiale, la souche isolée était l’isolat de Burkholderia ceptacia, et chez les patients infectés, les souches isolées étaient des isolats d’Enterobacter speices et l’isolat de Klebsiella isolatKaplan-Meier ne présentait aucune différence statistiquement significative. taux cumulatif d’échec respiratoire à l’intubation après l’exposition aux pousses de bambou en mars entre les patients avec administration anti-BoTN le jour et ceux avec administration anti-BoTN le jour P = figure L’analyse de survie de Kaplan-Meier a montré une différence statistiquement significative par rapport à la durée de la période allant de l’exposition aux pousses de bambou au jour d’extubation entre les patients ayant reçu un traitement anti-BoTN le jour et ceux ayant reçu un traitement le jour P = figure Les patients traités le jour avaient une durée de ventilation mécanique réduite P = figure , tous les patients ont survécu après avoir reçu manger avec anti-BoTN

Figure View largeTélécharger la diapositive Taux d’insuffisance respiratoire pour les patients traités par antitoxine antitoxine botulique un jour ou un jour après l’ingestion de pousses de bambou contaminées. Le délai d’apparition d’une insuffisance respiratoire est défini comme la période d’exposition aux pousses de bambou contaminées à l’intubation pour ventilation mécanique L’analyse de survie de Kaplan-Meier n’a montré aucune différence statistiquement significative en ce qui concerne le délai d’apparition de l’insuffisance respiratoire entre les patients ayant reçu un anti-BoTN le jour suivant l’exposition et ceux ayant reçu l’anti-BoTN le jour suivant. Le délai d’apparition d’une insuffisance respiratoire est défini comme étant le délai entre l’exposition à des pousses de bambou contaminées définies comme PM en mars et l’intubation pour des poussées de bambou contaminées. ventilation Kaplan-Meier survie un L’alysis n’a montré aucune différence statistiquement significative en ce qui concerne le délai avant l’apparition de l’insuffisance respiratoire entre les patients ayant reçu un anti-BoTN le lendemain de l’exposition et les patients ayant reçu un anti-BoTN le jour P =

Figure Vue largeDownload slideDurée de la période entre l’exposition aux pousses de bambou contaminées et l’extubation après ventilation mécanique pour les patients traités par antitoxine botulique sur groupe jour ou groupe jour après exposition La date d’exposition aux pousses de bambou contaminées a été définie comme la survie de mars Kaplan-Meier l’analyse a montré une différence statistiquement significative entre le groupe de jour et le groupe de jour par rapport à la durée de cette période P = Figure Voir grandDownload slideDurée de la période entre l’exposition aux pousses de bambou contaminées et l’extubation après ventilation mécanique pour les patients traités antitoxine botulique le jour Groupe de jour ou groupe de jour après exposition La date d’exposition aux pousses de bambou contaminées a été définie comme l’analyse de survie de mars Kaplan-Meier montrant une différence statistiquement significative entre le groupe de jour et le groupe de jour par rapport à la durée de cette période.

Figure Vue largeDownload slideDurée de la ventilation mécanique pour les patients traités par antitoxine botulique sur un groupe jour ou groupe jour après exposition à des pousses de bambou contaminées lors de l’analyse de survie de Kaplan-Meier en mars, une différence statistiquement significative a été observée entre le groupe jour et jour. La durée de la ventilation mécanique P = Figure Voir grandDownload slideDurée de la ventilation mécanique pour les patients traités avec antitoxine botulique sur groupe jour ou groupe jour après une exposition à des pousses de bambou contaminés sur Mars analyse de survie Kaplan-Meier a montré une différence statistiquement significative entre le groupe de jour et le groupe de jour en ce qui concerne la durée de la ventilation mécanique P =

Discussion

Les patients qui ont été référés à l’hôpital Siriraj et les patients référés à l’hôpital Bhumibol n’ont pas complété le protocole RNST avant de sevrer de la ventilation mécanique. Quatorze patients ont été sevrés de la ventilation mécanique le plus rapidement possible après que les résultats RNST ont indiqué une régression des anomalies. La puissance motrice clinique globale a été récupérée. Un% des patients ayant complété le protocole RNST avant le sevrage de la ventilation mécanique a dû subir une réintubation; Cela est dû au fait que le patient avait un stridor inspiratoire résultant d’un oedème de cordon vocal sans signes de respiration abdominale paradoxale ou de faiblesse musculaire et sans indications de laboratoire d’hypokaliémie. Chez les patients, les manifestations cliniques du botulisme se sont développées dans la séquence typique. Ces résultats suggèrent que tous ces patients ont été exposés à des spores de C botulinum qui nécessitaient la même période d’incubation avant d’induire une insuffisance respiratoire sévère. De plus, cette hypothèse concernant l’incubation des spores de C botulinum a été confirmée par la culture de C botulinum à partir d’échantillons de pousses de bambou restant dans le récipient de conservation; La toxicité botulinique de type A et le type non-A non B ont été identifiés. La faiblesse motrice des patients souffrant d’insuffisance respiratoire sévère semblait prédominante dans le diaphragme, les muscles intercostaux et les muscles faciaux. Les effets de cette faiblesse motrice entraînaient les complications majeures chez ces patients. Cependant, l’œdème pulmonaire idiopathique et le syndrome de détresse respiratoire aiguë sont survenus plus fréquemment que d’autres complications, surtout chez les patients présentant une surcharge volémique et une réponse rapide au traitement par injection de furosémide et restriction de volume. injection de furosémide et restriction de volume, il est important de faire preuve de prudence pendant la période hypotensive et d’utiliser une perfusion de liquide, comme une solution saline normale. Une atteinte cardiovasculaire, principalement une bradycardie, peut être le résultat de la toxine elle-même. semaines après le traitement avec anti-BoTN Les deux cardio La récupération vasculaire et la récupération de la faiblesse musculaire généralisée semblaient se produire plus rapidement que la récupération du visage et du diaphragme. Presque les patients avaient presque la pleine puissance motrice dans leurs extrémités avant le sevrage de la ventilation mécanique et le rétablissement du diaphragme et du muscle oculaire abductor digiti minimi muscle pourrait être réalisée plus facilement que RNST d’autres muscles, parce que la récupération des muscles nasaux et orbicularis oculi était très lente et se produisait seulement après sevrage réussi de la ventilation mécanique Les paramètres qui prédisaient le mieux sevrage de la ventilation mécanique étaient récupération de CMAP à des amplitudes normales et des résultats RNST normaux, c.-à-d. RNST résultats sans des réponses incrémentées ou décrémentées avec une stimulation à basse fréquence Hz, parce que NIP variait parmi les patients Certains pneumologues et intensivistes ont noté une variation de NIP chez les patients individuels dans la même journée. un prédicteur de d Certains patients ont subi une extubation réussie avec de faibles PNI, par exemple, de Hg à Hg. Par conséquent, nous avons conclu que les résultats RNST sont un paramètre utile pour guider le sevrage de la ventilation mécanique chez les patients. patients atteints de botulismeCe rapport, qui est, à notre connaissance, la documentation quantifiée la plus claire à ce jour de l’efficacité de l’antitoxine botulique de source équine, confirme l’idée que l’infusion d’anti-BoTN améliore aussi rapidement que possible les résultats favorables. notre connaissance, la première démonstration mesurable que le taux cumulatif de dépendance à la ventilation mécanique peut être significativement réduit lorsque le traitement a lieu le jour après l’exposition à la toxine botulique qui, dans cette épidémie, a eu une période d’incubation de & lt; En conclusion, cette épidémie de botulisme accidentel a également démontré que, avec cette infection, de nombreux patients ont besoin de plus qu’un traitement spécifique anti-BoTN dans les jours d’exposition pour obtenir un résultat favorable. Une épidémie importante de botulisme peut Il est clair qu’un approvisionnement facile et une administration rapide d’anti-BoTN permettraient d’éviter une morbidité importante en cas d’épidémies futures en Thaïlande. De plus, un traitement efficace de patients gravement atteints nécessitait l’expertise d’un neurologue, d’un pneumologue, d’un intensiviste, cardiologue et spécialistes des maladies infectieuses, ainsi que de bons services de réadaptation et de référence

Membres du groupe d’étude thaïlandais sur le botulisme

Wilai Puavilai, Piraj Kateruttanakul, Subsai Kongsaengdao, Poj Intalapaporn, Petcharat Dusitanond, Piyathida Harnsomburana, Iyavut Thaipisuttikul, Worapojn Laowittawas et l’Hôpital Chumpita Sutthapas Rajavithi; Kanoksri Samintarapanya, Uthai Phengtham, Kanlaya Panjpornpon et Aran Rattanaphon Lumpang Hospital; Siwarit Rusmeechan, Jirayut Janma, Jakapong Lorsuwansiri et l’hôpital Naritchaya Phattana Buddhachinaraj; Adisorn Wongsa, le Kunchit Piyavechviratana, le Pasiri Sithinamsuwan, le Jithanorm Suwantamee, le Wanna Wongmek et le Parnsiri Chairangsaris de l’hôpital militaire de Phramongkutklao; Chaicharn Pothirat, Chalerm Liwsrisakun, Chaiwat Bumroongkit, Athavudh Deesomchok, et Theerakorn Theerakittikul Hôpital Maharaj Nakorn Chiang Mai; Le président Permpikul, le Surat Tongyoo, le Warakarn Vilaichone, le Ranistha Ratanarat, le Akekarinth Poompichate et le Kanokwan Boonyapisit Siriraj Hospital; Sunsanee Pongpakdee, Saengduan Mayotarn et l’hôpital Benjamas Piya-Isragul Bhumibol; Hôpital Hathai Panyadilok Banluang; et Niwatchai Sutcharitchan, Apinya Chuesuwan et Petchdee Oranrigsupau Nan Hospital

Remerciements

Nous remercions le ministre de la Santé publique et le vice-ministre de la Santé publique de Thaïlande; Dr Prat Boonyavongvirot, Secrétaire permanent du Ministère de la santé publique de Thaïlande; Dr Chatri Banchuin, Directeur général du Département des services médicaux de Thaïlande; le personnel de la maison et le directeur de l’hôpital Nan; les équipes mobiles du ministère de la Santé publique, Thaïlande; Dr Jedsada Chokdamrongsuk, directeur de l’hôpital Rajavithi; les volontaires médicaux de l’hôpital Ramathibodi et de l’hôpital de Chulalonkorn; Dr Samart Nidhinandana; Dr Yotin Chinvarun, de l’hôpital de l’armée de Phramonkutklao; Dr Kongkiat Kulkantrakorn, de l’hôpital Thammasart; et Professeur adjoint Dusit Sujirarat, de l’Université de Mahidol, pour des conseils statistiques. Soutien financier Rajavithi Hospital, Département de Service Médical, Ministère Public de Santé de Thaïlande RVH_CER_ Antitoxine Botulique a été fourni par le Ministère de la Santé Publique, Thaïlande Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: no conflict

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