Transmission du virus de l’hépatite B par un chirurgien orthopédique ayant une charge virale élevée

Contexte Au cours de l’évaluation d’une blessure par piqûre d’aiguille, un chirurgien orthopédique a été trouvé sans le savoir infecté par la charge virale du VHB du virus de l’hépatite B & gt; Il a étudié si des patients chirurgicaux avaient contracté une infection par le VHB pendant qu’il était sous ses soins. Méthodologie Une étude de cohorte rétrospective de tous les patients ayant subi une intervention chirurgicale Le chirurgien a été conduit Les patients ont été informés de leur exposition potentielle et des tests nécessaires, et les échantillons positifs pour le VHB ont subi un séquençage de l’ADN. Les caractéristiques des procédures chirurgicales pour la cohorte ont été évaluées. L’analyse de la séquence génomique de l’ADN du VHB du chirurgien infecté et des patients présentant une infection aiguë a révélé un virus génétiquement apparent>% identité nucléotidique Seul l’âge était statistiquement différent entre Nous avons documenté la transmission du VHB en chirurgie orthopédique aux patients d’un chirurgien porteur du VHB. Cette enquête souligne l’importance d’évaluer les personnes qui ne répondent pas aux séries de vaccination contre le VHB, le risque accru de contracter le VHB. La transmission du VHB par les fournisseurs ayant des charges virales élevées, et la nécessité d’évaluer la pratique clinique des fournisseurs avec le VHB et de mettre en œuvre des restrictions de pratique basées sur les procédures appropriées

virus de l’hépatite B, exposition inversée, transmissionVoir le commentaire éditorial par Henderson, sur les pages -Plus que les maladies infectieuses sont connues pour être transmises par des piqûres d’aiguilles Le virus de l’hépatite B est le virus le plus efficacement transmis, avec un risque de transmission associé. avec une exposition aiguille-bâton allant de% à% Le risque augmente de% à% si le sang source est l’hépatite B antigène HBeAg positif Alors que la prévalence de l’infection VHB passée ou présente dans la population générale des États-Unis est de , la prévalence chez les travailleurs de la santé n’est pas connue Avant, un nombre total de cas de transmission du VHB de fournisseur à patient aux États-Unis avait été signalé Depuis, seuls des cas supplémentaires de transmission du VHB de fournisseur à patient a été reporté; Le déclin des transmissions signalées d’un fournisseur à un autre au cours des dernières années peut refléter une sous-déclaration, étant donné l’absence de mandat pour la déclaration systématique , ou peut indiquer une diminution réelle de la transmission due à une augmentation Taux de couverture vaccinale contre le VHB, initiatives de santé et de sécurité au travail et améliorations des pratiques chirurgicales et de contrôle des infections Nous avons identifié un chirurgien ayant une infection par le VHB et une charge virale HBeAg élevée lors de l’évaluation d’une blessure par aiguille. une investigation des patients ayant subi une intervention chirurgicale par le chirurgien afin d’évaluer la transmission potentielle du VHB de fournisseur à patient

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Les résultats de laboratoire comprenaient un antigène de surface de l’hépatite B positif HBsAg, un HBeAg positif, un anticorps anti-hépatite B négatif de l’immunoglobuline M et un anticorps anti-HBc négatif. enzymes hépatiques normales Le patient source de l’exposition avait une sérologie HBV négative HBsAg et des résultats anti-HBc Le chirurgien a été retiré des procédures opératoires après le test a révélé une charge virale de & gt; Une analyse des patients potentiellement exposés a été effectuée. Le chirurgien avait immigré aux États-Unis et avait suivi une formation en résidence en orthopédie avant d’être employé par l’établissement A Ayant déjà complété l’hépatite B série vaccinale sans atteindre un niveau protecteur d’anticorps de surface anti-HBs ≥ de l’hépatite B ≥ IU / L, le prestataire a refusé de poursuivre la vaccination à l’établissement A Aucune autre évaluation du statut de non-répondeur, c.-à-d. temps de la blessure à l’aiguille

Recherche de cas et tests de laboratoire

Une étude de cohorte rétrospective a été menée par l’établissement A pour déterminer si le chirurgien avait transmis le VHB aux patients. Tous les patients ayant subi une intervention chirurgicale effectuée par l’établissement A au cours de la période d’embauche jusqu’à la reconnaissance de l’infection chronique au VHB étaient inclus dans la cohorte. Les dossiers médicaux de la cohorte de patients ont été examinés pour identifier les patients infectés par le VHB. Un patient hospitalisé pour une hépatite B active a été trouvé au moment de cette revue initiale. La FFA a alors contacté tous les patients de la cohorte par lettre recommandée pour les informer de leur exposition potentielle. Les tests médicaux de l’hépatite B, à l’exception du patient source de l’exposition à l’aiguille et du patient atteint d’hépatite active, ont été informés et évalués lors des admissions hospitalières. Les dossiers médicaux électroniques de l’Indice de sécurité sociale wwwssagov et Facility A ont été utilisés pour identifier mort avant le contact Une hotline téléphonique était Des lettres de suivi et des appels téléphoniques ont été effectués par l’établissement A pour contacter les patients qui n’avaient pas répondu à la communication initiale. Les patients consentants aux tests avaient des prélèvements sanguins et des échantillons de sérum ont été testés pour HBsAg, anti-HBs et un anti-HBc Un autre échantillon a été recueilli et conservé à l’installation A pour permettre aux sérums de patients HBsAg positifs de subir un sérotypage et une analyse génétique par la Division de l’hépatite virale au Centre de contrôle et de prévention des maladies CDC. partager avec les patients séropositifs par téléphone afin de déterminer les facteurs de risque possibles de conversion potentielle par le biais d’entretiens structurés confidentiels et de recommander des tests supplémentaires si nécessaire. Les patients séronégatifs et immunisés ont été informés des résultats des tests par lettre

Examen des pratiques de contrôle des infections

Des entretiens ont été menés avec le chirurgien, le personnel de la salle d’opération et les collègues chirurgicaux afin d’identifier les défaillances potentielles dans la technique chirurgicale ou les pratiques de contrôle des infections. Les discussions supplémentaires menées avec certaines personnes interrogées comprenaient un examen des événements entourant le cas index et des impressions sur les compétences non techniques du chirurgien, sa perspicacité et son professionnalisme. conduit

Séquençage de l’ADN du VHB et analyse phylogénétique

Des échantillons de sang du chirurgien infecté et des patients infectés par le VHB positifs HBsAg positifs, positifs pour le HBeAg, positifs pour le HBV ont été envoyés au CDC pour le sérotypage et le test moléculaire du VHB pour déterminer la parenté génétique des échantillons HBsAg positifs , les génomes partiels du VHB ont été amplifiés par PCR en chaîne par polymérase nichée, séquencés et comparés en utilisant le modèle Kimura -paramètre de la substitution nucléotidique, comme décrit précédemment

Définitions de cas

La transmission chirurgicale-patient confirmée était définie comme un patient de la cohorte qui avait une infection active par le VHB avec un virus apparenté génétiquement ≥% d’identité nucléotidique au chirurgien. La transmission possible du chirurgien au patient était définie comme un patient de la cohorte antécédents d’infection par le VHB HBsAg négatif, anti-HBs positif, anti-HBc positif qui a été précédemment documenté comme étant séronégatif pour le VHB ou qui n’a pas eu d’infection du VHB facteurs de risque identifiés par l’interview du patient et l’examen du dossier médical infection à HBsAg négatif, anti-HBs positif, anti-HBc positif, mais ayant des facteurs de risque d’exposition au VHB et aucun test antérieur du VHB ont été définis comme indéterminés Les patients ayant un anti-HBs positif, anti-HBc négatif et HBsAg négatif ont été considérés être immunisé en raison de la vaccination Les patients restants ont été jugés non immunisés et sensibles à l’infection par le VHB HBsAg négatif, anti-HBs négatif, anti-HBc négatif

Analyse de cohorte

Nous avons comparé les caractéristiques des patients avec une transmission confirmée et possible avec les patients susceptibles d’être infectés au moment du test. Toutes les analyses ont été réalisées en utilisant le logiciel SPSS, version SPSS Inc, Chicago, IL Comparaisons de variables catégorielles les variables continues ont été faites en utilisant le test t de Student pour les variables normalement distribuées et le test U de Mann-Whitney pour les variables non paramétriques

RÉSULTATS

Identification des cas

Cinq patients ont été identifiés comme étant décédés avant la notification Aucune avec une hépatite reconnue Deux cent un patients% ont répondu à la lettre initiale et un% supplémentaire a répondu à la deuxième lettre Les patients restants ont été contactés par téléphone ; Parmi ceux-ci,% ont répondu à des appels téléphoniques alors qu’ils étaient refusés ou n’ont pas retourné leurs appels téléphoniques. Un total de% de patients a accepté de subir un test de dépistage. Une infection active par le VHB et des% avaient des antécédents d’infection par le VHB Six% des patients ayant une infection antérieure ont déclaré n’avoir aucun risque à vie pour l’exposition au VHB et étaient donc considérés comme pouvant transmettre le VHB d’un chirurgien à un autre; Les patients restants ont rapporté des facteurs de risque à vie pour l’infection par le VHB et ont été classés comme ayant un risque indéterminé de transmission: un, qui avait une insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse, avait des signes de séroconversion du VHB avant la chirurgie, tandis que le second avait déjà été informé d’avoir été exposé au virus de l’hépatite B alors qu’il était médecin dans la guerre du Vietnam

Deux personnes avaient un virus de l’hépatite B, un antigène de surface de l’hépatite B du VHB positif, un antigène de l’hépatite B positif et une charge positive du VHB. -HBsAb positif, anti-hépatite B core anticorps positif et aucun facteur de risque à vie Quatre-vingt-dix patients ont refusé le test et les patients étaient morts avant le contactFigure Vue largeDownload slideAperçu de l’étude Des patients identifiés, un total de ont été évalués. Antigène de surface B [HBsAg] positif, antigène hépatite B positif, charge positive du VHB, et individus ayant des antécédents d’infection anti-HBsAb positif, anticorps anti-hépatite B positif et aucun facteur de risque à vie Quatre-vingt patients ont refusé le test et les patients sont décédés Avant le contact des patients atteints de la maladie active à la fois avec des titres élevés anti-HBc IgM, un était admise pour une hépatite symptomatique avec un taux d’U / L d’alanine aminotransférase et un niveau d’ADN de HBV de IU / mL à l’établissement A Le patient a commencé à prendre du ténofovir plusieurs semaines après la transmission et un traitement antiviral a été interrompu plusieurs mois plus tard. Virémie VHB L’autre patient avait une maladie asymptomatique avec des enzymes hépatiques modérément élevées et une forte charge de VHB & gt; Plus de quelques années plus tard, il reste sous ténofovir avec un taux positif d’HBsAg et d’AgHBe, un taux d’anticorps anti-HBe négatif et un faible taux d’ADN du VHB positif de & lt; IU / mL

Analyse phylogénétique du VHB

Le génome partiel des génomes du VHB dans la région comprenant le gène codant pour HBsAg complet ainsi que des parties significatives des gènes du noyau et de la polymérase ont été obtenus à partir de spécimens de sérum PCR positifs pour le VHB. des patients et du chirurgien Toutes les séquences étaient étroitement apparentées génétiquement partagées% -% identité nucléotidique, appartenaient au sous-type A du génotype V du VHB, et formaient un cluster de séquences HBV patient-chirurgien, suggérant une source commune d’infection

Figure Vue largeDisque généalogique des isolats HBV du virus de l’hépatite B par rapport à une collection d’échantillons témoins, basée sur la séquence nucléotidique -bp de la région du gène S UVA, University of VirginiaFigure View largeTélécharger l’arbre phylogénétique des isolats du VHB du virus de l’hépatite B par rapport à une collection d’échantillons de contrôle, basée sur la séquence nucléotidique -bp de la région du gène S UVA, Université de Virginie

Caractéristiques des procédures chirurgicales

L’âge médian des patients prédisposés au VHB était statistiquement plus élevé, années [intervalle interquartile {IQR}, années] par rapport à la médiane du VHB, années [IQR, années] Lorsque l’analyse était limitée aux seuls cas confirmés de transmission du VHB, la P = Parmi les cas de transmission confirmée ou possible, il y avait% de remplacement du genou et% de remplacement de la hanche Parmi les patients sensibles au VHB, il y avait% de remplacements de genou et% de remplacement de la hanche Le reste des patients dans le groupe prédisposé avait des procédures de remplacement non jointives Aucune différence significative entre les groupes de patients par procédure chirurgicale ou temps opératoire total n’a été observée Tableau Ceci est resté vrai lorsque l’analyse a été limitée aux seuls patients avec transmission confirmée

Tableau Caractéristiques cliniques des patients ayant une transmission confirmée ou possible du virus de l’hépatite B VHB par rapport aux patients sensibles au VHB Caractéristique VHB Transmissiona n = VHB Sensible n = P Valeur Age, y, médiane IQR – – Temps opératoire total, h, QI médian – – Total arthroplastie articulaire%% Caractéristique HBV Transmissiona n = VHB Sensible n = P Valeur Age, y, médiane IQR – – Temps opératoire total, h, médiane IQR – – Arthroplastie totale de l’articulation%% Abréviations: VHB, virus de l’hépatite B; IQR, rangea interquartile Infection confirmée et possible contre le VHBView Large

Examen des pratiques de contrôle chirurgical et des infections

Les entretiens menés avec le personnel chirurgical et les pairs attestaient de l’excellente technique chirurgicale et des compétences non techniques du chirurgien choléra. Le chirurgien signalait toujours des gants à double gantage et changeant régulièrement pendant les arthroplasties articulaires importantes, bien que seule la première allégation pouvait être vérifiée de façon indépendante. lorsqu’une aiguille, passée aveuglément par le chirurgien assistant pendant la suture, a perforé l’index du chirurgien en dehors du champ opératoire ouvert après avoir quitté le tissu du patient. L’aiguille a été jetée et le chirurgien a immédiatement quitté la salle d’opération. L’évaluation de la santé au travail a conclu qu’il n’y avait aucune suggestion d’exposition du chirurgien au patient pendant l’événement. Le chirurgien n’était au courant d’aucun facteur de risque d’infection par le VHB et ne se souvenait d’aucun cas antérieur de piqûre d’aiguille. blessure au cours de sa carrière Le chirurgien était né à l’étranger dans un pays où l’infection par le VHB était élevée, définie par une prévalence de HBsAg>%

DISCUSSION

charges lourdes qui effectuent des procédures exposées à l’exposition, qui sont définies comme des procédures présentant un risque accru de blessure pouvant entraîner l’exposition du patient au sang ou aux tissus du travailleur. La décision de retirer le chirurgien de La présence de HBeAg a déjà été utilisée pour évaluer l’infectiosité d’un prestataire, mais ce n’est plus recommandé car les fournisseurs peuvent être négatifs pour l’AgHBe mais ont encore des charges virales circulantes élevées et infectent Cependant, la définition d’un seuil de charge virale qui prédit la transmission du VHB d’un chirurgien à un autre demeure problématique. Les études cliniques suggèrent que le niveau le plus bas de la charge virale le niveau d’ADN sérique du VHB qui s’est produit dans un cas de transmission d’un fournisseur à un autre est l’équivalent du génome GE / mL environ UI / mL Ces données sont utilisées comme preuves à l’appui des recommandations du CDC et de la SHEA visant à restreindre les charges HBV ≥ GE / mL UI / mL ou ≥ GE / mL UI / mL, respectivement, à partir des procédures exposées à l’exposition La méthode de transmission dans les cas rapportés ici n’est pas claire Aucun incident d’exposition percutanée, perforation de gant, ou d’autres brèches dans la technique chirurgicale n’a été identifié pendant l’investigation. Il était connu par ses pairs et superviseurs Double gantage rapporté pour% des interventions chirurgicales, pratique standard pour toutes les procédures orthopédiques à l’établissement A Comme cela a été spéculé pour des exemples antérieurs de transmission du VHB de chirurgien à patient sans violation documentée des pratiques de contrôle des infections, nous émettons l’hypothèse d’une microperforation inconnue du gant peut avoir eu lieu La microperforation du gant a été observée avec une fréquence élevée Transmission bactérienne par microperforations a été estimé à un taux de% ; cependant, le taux de transmission virale est inconnu En plus de la microperforation, une lacération des gants lors de la chirurgie arthroscopique de l’épaule survient en% des gants externes et% des gants internes La reconnaissance des perforations variait de% à% En dépit de cela, il existe peu de preuves pour soutenir des mesures au-delà du double gantage à ce jour Cette étude a plusieurs limites. Comme les rapports précédents, cette étude est limitée par sa nature rétrospective. la cohorte en raison du refus du patient, de la perte de suivi et de la mort du patient sans lien avec les problèmes chirurgicaux ou la maladie hépatique, ce qui crée un biais du répondant. De même, le biais de rappel est introduit par une revue rétrospective de la pratique du chirurgien. des réponses des chirurgiens et des infirmières, nous espérons que le biais de rappel est minime; Cependant, le petit nombre de cas confirmés rend difficiles les conclusions définitives concernant les facteurs de risque opératoires pour la transmission du VHB. L’inclusion des cas de transmission possible du VHB peut aider à définir la limite supérieure de la transmission du VHB entre les patients. En outre, l’auto-évaluation des facteurs de risque du VHB par les patients est limitée par des inexactitudes potentielles et des biais de rappel. Un aspect notable de ce rapport est que l’enquête a été initiée et dirigée par Facilité A Le CDC a fourni le soutien technique requis, y compris l’analyse phylogénétique des isolats du VHB Ce modèle d’enquête peut être appliqué à d’autres établissements En réponse à cet événement, l’établissement A a examiné toutes ses politiques concernant les travailleurs de la santé infectés. un groupe permanent de surveillance des travailleurs de la santé infectés, qui auparavant Conformément aux recommandations du CDC et de la SHEA, ce groupe est chargé d’examiner le statut virologique et la portée de la pratique clinique pour les praticiens de l’établissement A infectés de façon chronique par des agents pathogènes à diffusion hématogène, afin d’évaluer leur risque de transmission. Sur la base de toutes les données disponibles, la transmission du VHB par un chirurgien à un patient semble être un événement rare. Toutefois, notre compréhension de l’épidémiologie est limitée en raison de l’absence de systèmes de surveillance et de notification systématiques. Les établissements doivent évaluer la vaccination des employés, l’exposition au sang et aux fluides corporels et les programmes de surveillance des fournisseurs contaminés pour s’assurer qu’ils sont suffisamment robustes pour identifier les travailleurs de la santé infectés par le VHB et que les professionnels de la santé infectés par le VHB sont évalués et contrôlés. minimiser le risque de transmission du VHB aux patients et aider à prévenir le grave séq uelae d’une maladie chronique du foie

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient le personnel des Bureaux de Prévention et Contrôle des Infections et Sécurité des Patients / QPI du Système de Santé de l’Université de Virginie pour leur assistance Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le Formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de Intérêts Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

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