Transmission de Trypanosoma cruzi par transplantation cardiaque

Infection à Trypanosoma cruzi, la maladie de Chagas est une complication inhabituelle qui peut survenir après une transplantation d’organe solide et qui peut entraîner une maladie grave ou la mort. Il y a eu des cas de trypanosomiase aiguë à Los Angeles en Californie au cours du même mois. Nous avons examiné les dossiers médicaux, d’approvisionnement en organes et de transfusion et de transplantation de donneurs de ces receveurs de transplantation cardiaque. Les receveurs d’une transplantation cardiaque ont été interrogés sur tout type d’exposition naturelle et ont été examinés pour détecter des parasites en prélevant du sang. Des échantillons de sérum prélevés chez des receveurs de transplantation cardiaque, des donneurs d’organes et des donneurs de sang ont été testés pour des anticorps anti-T cruzi au moyen d’un test d’immunofluorescence et d’un test de radioimmunoprécipitation. par l’utilisation de poly réaction en chaîne mérase et coloration immunohistochimique Les autres receveurs d’organes provenant des mêmes donneurs ont été suivis pour une infection à T. cruzi en utilisant la réaction en chaîne par polymérase et l’immunofluorescence. Résultats Les deux transplantés cardiaques n’avaient aucun facteur de risque apparent d’infection préexistante à T. cruzi. le parasite, indiquant une infection récente Les deux receveurs sont décédés malgré un traitement médical Les donneurs d’organes ont été testés positifs pour les anticorps anti-T cruzi en utilisant un test de radio-immunoprécipitation; Les donneurs de sang étaient séronégatifs Six autres patients avaient reçu un foie ou un rein de ces donneurs d’organes. Aucun n’a présenté de preuve d’infection à T. cruzi A notre connaissance, il s’agit du premier cas de transmission de T cruzi associé à une transplantation cardiaque. que les manifestations de la maladie de Chagas peuvent se produire après la transplantation, nécessitant une évaluation, un diagnostic et un traitement rapides

La maladie de Chagas, également appelée trypanosomiase américaine, est causée par le parasite Trypanosoma cruzi On estime que des millions de personnes sont touchées en Amérique latine . La plupart des infections dans les zones endémiques sont transmises par des insectes triatomes, mais le parasite peut être voies, y compris la transfusion sanguine , la transplantation d’organes, de la mère à l’enfant par transmission congénitale , et l’ingestion orale Cette infection aiguë vectorielle est généralement asymptomatique ou légère Si elle n’est pas traitée, elle est suivie d’une infection subclinique chronique La plupart des personnes infectées sont asymptomatiques, mais% -% développent éventuellement une cardiomyopathie ou des manifestations gastro-intestinales, par exemple, un méga-sophage toxique ou un mégacôlon Les receveurs de greffe peuvent présenter une infection sévère. L’immunosuppression peut entraîner la réactivation de La maladie de Chagas chronique et le T cruzi nouvellement acquis sont particulièrement préoccupants Nous décrivons une enquête sur la source de l’infection à T cruzi chez des patients ayant reçu une greffe cardiaque dans les hôpitaux de la région du comté de Los Angeles. En février, le programme de contrôle des maladies transmissibles aiguës du département de la santé publique de Los Angeles les Centres de contrôle et de prévention des maladies CDC ont été informés de ces cas et ont mené l’enquête

Méthodes

Investigation clinique et épidémiologique Les personnes ayant subi une transplantation cardiaque ont été interviewées au sujet de voyages ou de séjours récents dans des régions où la maladie de Chagas est endémique, lieu de naissance et si elles avaient des antécédents de transfusions sanguines, pour identifier une exposition possible à T cruzi. partie donneuse de l’enquête, les dispositions de tous les organes et tissus ont été déterminées; les facteurs communs associés à l’approvisionnement et à la manipulation des organes ont été examinés; Les antécédents démographiques, de voyage et médicaux des donneurs d’organes ont été examinés pour déterminer les facteurs de risque d’infection à T. cruzi. Des échantillons de tissus prélevés chez les donneurs ont été examinés pour déterminer la présence de T cruzi. Les dossiers de transplantation du RIPA ont été examinés et les médecins d’autres receveurs de transplantation d’organes de ces donneurs ont été notifiés. Les échantillons de sérum des receveurs de greffes d’organes ont été contrôlés par des tests sérologiques. Les organismes de collecte de sang ont été avisés de rappeler et de mettre en quarantaine tous les co-constituants des unités de sang identifiées. Les donneurs de sang ont été identifiés, contactés, interrogés sur les symptômes et sur les antécédents de transfusion sanguine. facteurs de risque associés à la maladie de Chagas Les tests sérologiques ont été effectués par l’IFA au CDC à Atlanta, GA et au RIPA au Laboratoire Hollandais de la Croix-Rouge Hollandaise à Rockville, MD. Le test CDC IFA utilise des épimastigotes de T cruzi fixés au stade de développement associé aux Trypanosomatidae et a une valeur seuil de ⩾: dilution Les tissus fixés au formol ont été examinés en utilisant des colorants immunohistochimiques, selon une méthode précédemment décrite. a été extraite à partir d’échantillons de sang à l’aide du QIAamp DNA Blood Mini Kit Qiagen, selon les protocoles suggérés par le fabricant Minicircle kinetoplast DNA a été amplifié avec une amorce modifiée et S primer en utilisant Taq DNA polymérase Des fragments amplifiés ont été clonés dans le pGEM-T Easy Vector Kit Promega US Pour chaque échantillon testé positif par PCR, les clones ont été amplifiés par PCR et séquencés par l’utilisation de BigDye Terminator Version Cycle Sequenci ng Kit Bios appliquées et exécutées à l’aide d’un séquenceur ABI XL Applied Biosytems

Résultats

Rapports de cas de transplantés cardiaques L’un des receveurs de transplantation cardiaque était un homme âgé de plus de 25 ans qui avait reçu une transplantation cardiaque orthotopique en décembre. Il a été immunodéprimé immédiatement après sa greffe de cœur orthotopique à la suite d’un traitement. Au cours des semaines suivantes, il présentait une fraction d’éjection réduite de% -% avec une hypokinésie diffuse du septum et de la paroi inféro-médiale, mesurée par le traitement par tacrolimus, mycophénolate et prednisone. échocardiographie, et des niveaux élevés de troponine Il a été traité empiriquement avec des corticostéroïdes pour rejet de greffe aiguë, sans amélioration apparente Les résultats des tests pour divers marqueurs de maladies infectieuses étaient négatifs, et aucune source d’infection n’a été identifiée Il a été réadmis plusieurs semaines après la chirurgie. fièvre et diarrhée de plusieurs semaines A Les résultats de la culture sanguine étaient positifs pour les trypomastigotes de T cruzi, et l’examen des spécimens de biopsie endomyocardique a révélé des amastigotes Figure B Il était séronégatif pour les anticorps T cruzi mais positif pour l’ADN de T cruzi par PCR Sa parasitémie a été éliminée par jour Aucune amastigotes n’a été détectée dans des échantillons de biopsies endomyocardiques réalisées et des semaines après le diagnostic, et la PCR réalisée sur des échantillons de sang et de tissus a donné des résultats négatifs. L’immunosuppression a été ajustée pour maintenir l’efficacité thérapeutique sur la base de la chimiothérapie par nifurtimox. Surveillance clinique, de laboratoire et endomyocardique par biopsie Lors de la prise de nifurtimox, un receveur de transplantation cardiaque a développé des tremblements qui ont nécessité un ajustement de la posologie. Il s’est amélioré cliniquement mais est mort plusieurs semaines après l’intervention. L’examen postmortem a révélé un rejet cellulaire aigu. noeud et faisceau de His Aucun parasites ont été notés en utilisant des taches de routine sur des spécimens d’autopsie de tissu cardiaque

Figure Vue largeTélécharger la lameTrypanosoma cruzi chez le receveur d’une transplantation cardiaque En cas d’infection humaine, T cruzi est présent sous forme: trypomastigote sanguine et amastigote tissulaire intracellulaireFigure View largeTélécharger la lameTrypanosoma cruzi chez le receveur d’une greffe cardiaque Chez l’humain, T cruzi est présent sous forme: trypomastigote et l’amastigote de tissu intracellulaire L’autre receveur de greffe de coeur était un homme âgé de un an appelé transplanteur cardiaque avec cardiomyopathie ischémique. Il a reçu une transplantation cardiaque orthotopique en janvier et a été placé sur un régime immunosuppresseur de tacrolimus, mycophénylate et prednisone. Il a été réadmis à l’hôpital plusieurs semaines après la chirurgie, se plaignant de fièvre et de fatigue. Lors d’un examen différentiel manuel, un frottis sanguin périphérique a révélé des trypomastigotes. Le traitement par Nifurtimox a entraîné l’élimination progressive des parasites du sang périphérique en quelques jours. Il a progressivement aggravé les effets indésirables neurologiques, y compris les tremblements, la faiblesse, la diplopie et la confusion. Ces traitements ont persisté malgré le traitement antitrypanosomien du benznidazole après des semaines de traitement. L’examen du liquide céphalo-rachidien a révélé une infection par le cytomégalovirus. Son évolution clinique était compliquée par une pneumonie par aspiration; il a développé une insuffisance cardiaque congestive, avec un rejet suspect de greffe, bien que les biopsies n’aient pas été concluantes. Aucun changement dans son régime immunosuppresseur n’a été observé durant son hospitalisation. Aucun test de biopsie endomyocardique n’a révélé de changement dans ses résultats sérologiques et PCR. semaines après l’intervention chirurgicale Aucune autopsie n’a été pratiquée. Aucun des sujets transplantés cardiaques n’a présenté de facteurs de risque apparent pour une exposition antérieure à T cruzi. Les deux séronégatifs pour les anticorps anti-T cruzi après une intervention chirurgicale. les donneurs d’organes étaient des ouvriers hispaniques mâles d’origine hispanique, ci-après dénommés donneurs d’organes hospitalisés pour une blessure par balle. Il a été déclaré mort cérébral et le jour suivant, ses organes ont été retrouvés. organisation d’approvisionnement n’a révélé aucun symptôme ou résultat de laboratoire Indicateur d’infections actives Le donneur d’organes est né aux États-Unis et a déjà résidé au Texas. Il est resté plusieurs semaines à Guadalajara, au Mexique, au cours des mois précédant sa mort. La transmission associée au voyage ou la transmission autochtone de T cruzi étant rares, nous avons tenté contacter la mère du patient, née au Mexique Cependant, elle n’était pas disponible pour une interview ou un test pour déterminer si un donneur d’organes pouvait être congénitalement contaminé L’examen des dossiers médicaux et des entretiens avec les membres de la famille n’indiquait pas d’autres facteurs de risque Echantillons de tissu du ganglion lymphatique d’un donneur d’organe testés négatifs pour T cruzi par PCR et coloration immunohistochimique. Les échantillons de sérum testés sont positifs à la limite de l’IFA: dilution et positifs pour les anticorps anti-T cruzi en utilisant la figure RIPA

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Test des donneurs d’organes et par radioimmunoprécipitation test Voie donneuse d’organe et voie donneuse d’organes testée positive pour les anticorps Trypanosoma cruzi Voies – sont des contrôles négatifs; voies – sont des contrôles positifs Bandes diagnostiques are et kilodaltons kDFigure View largeTélécharger DiapositiveTest testologique des donneurs d’organes et par radioimmunoprécipitation test Voie donneuse d’organe et voie donneuse d’organes testée positive pour les anticorps Trypanosoma cruzi Voies – sont témoins négatifs; voies – sont des contrôles positifs Les bandes diagnostiques sont et kilodaltons kDL’autre donneur d’organes était un homme hispanique âgé d’un an appelé ci-après donneur d’organes qui a été hospitalisé pour plusieurs traumatismes crâniens. Il a été déclaré mort cérébral et ses organes ont été récupérés et transplantés Le dépistage du donneur d’organes par l’organisme d’approvisionnement en organes n’a révélé aucun symptôme ou résultat de laboratoire révélant une infection avant la blessure mortelle. Il est né au Salvador et a déménagé en Californie du Sud dans des dossiers médicaux et des entrevues avec des membres de sa famille. Les échantillons de tissu splénique ont été testés négatifs à l’ADN de T cruzi par PCR et coloration immunohistochimique. Il a été trouvé sérologiquement positif pour les anticorps anti-T cruzi en utilisant la figure RIPA, bien que les tests IFA aient été négatifs. Le receveur d’une transplantation cardiaque a reçu des unités de composants sanguins d urant les unités de cours périopératoires des globules rouges, unité de plaquettes aphéreuses, et unités de plasma frais congelé Organe donneur reçu unités de composants sanguins unités de globules rouges et unités de plasma frais congelé Tous les donneurs de sang pour receveur et organe de transplantation cardiaque donneur ont été identifiés, et des échantillons de sang ont été obtenus à partir d’eux. Tous ont été testés négatifs à l’IFA et à la RIPA, et leurs échantillons de sang total ont été testés négatifs en utilisant des unités de sang périopératoires. globules rouges, unités plaquettaires et unités de plasma frais congelé Tous les donneurs de sang ont été identifiés et tous les donneurs de sang ont reçu des échantillons de sang négatifs. Ces donneurs ont présenté des anticorps anti-T cruzi négatifs à l’IFA et au RIPA. échantillons testés négatifs à l’aide de la PCR Un donneur d’organes a reçu des unités de composants sanguins des unités de globules rouges et des unités de plaquettes avant l’organe. Les donneurs plaquettaires et les donneurs de globules rouges ont été contactés et des échantillons de sang ont été obtenus. Ils ont été testés négatifs pour les anticorps anti-T cruzi par IFA et RIPA et leurs échantillons de sang total ont été testés négatifs par PCR. les receveurs de greffe et les donneurs d’organes sont résumés dans le tableau

Diapositive des résultats des tests de laboratoire pour l’infection à Trypanosoma cruzi chez les receveurs de transplantation et les donneurs d’organesTable View largeTélécharger la diapositiveRésumé des résultats des tests de laboratoire pour l’infection à Trypanosoma cruzi chez les receveurs et les donneurs d’organesRécipients d’autres organes solides Outre le cœur, les reins On a prélevé des vaisseaux sanguins, des tissus ou d’autres organes. Les receveurs de greffe de foie et les receveurs de greffe de rein ont été observés pendant des mois après la chirurgie et sont restés asymptomatiques et cliniquement. stable, par exemple, pas de rejet ou de dysfonctionnement du greffon Ils ont été séronégatifs pour les anticorps anti-T cruzi en utilisant l’IFA, et leurs échantillons sériques n’ont démontré aucune preuve de parasitémie par PCR – mois après la chirurgie

Discussion

Les médicaments antitrypanosomiens existants, le nifurtimox et le benznidazole, guérissent chez <% des patients présentant une infection aiguë . Une guérison est plus difficile à documenter. maladie chronique, car la séro-réactivité persiste généralement pendant des années chez les personnes traitées pour une infection de longue durée. Cependant, le traitement des maladies chroniques supprime la parasitémie, pourrait améliorer le pronostic et est recommandé chez certains patients diurétique. L’efficacité de ces médicaments chez les patients immunodéprimés ont été étudiés systématiquement Les effets indésirables sont courants, en particulier les toxicités neurologiques Aucun médicament n’a été approuvé pour utilisation aux États-Unis. Ils peuvent être obtenus auprès du service de CDC Drug Service – [jours de semaine] ou – [urgences en dehors des heures d’ouverture] protocolesLe cœur, le tractus gastro-intestinal et le système nerveux central sont les principaux organes cibles dans les cas de T cruzi infectio n; cependant, chez les humains et les animaux, le parasite peut être trouvé dans d’autres organes et tissus, y compris les os , le cartilage et la cornée . Par conséquent, tout organe ou tissu provenant d’un donneur séropositif doit être considéré comme potentiellement infectieux. la transplantation d’un organe d’un tel donneur n’entraîne pas toujours la transmission de l’infection; le risque peut dépendre de facteurs tels que la charge parasitaire du donneur et l’organe ou tissu spécifique impliqué En plus du cœur, les donneurs d’organes et décrits dans ce rapport ont également fourni un foie ou un rein à d’autres receveurs de greffe. Ces résultats sont cohérents avec les données des séries de cas dans lesquelles la transmission de T cruzi est survenue chez% des patients initialement séronégatifs ayant reçu un rein provenant d’un donneur séropositif la maladie de Chagas n’est pas considérée une contre-indication absolue au don de rein dans certains hôpitaux sud-américains Aucune transmission de T cruzi n’a été observée dans les greffes allogéniques de moelle osseuse provenant de donneurs séropositifs Même la transplantation cardiaque ne transmet pas toujours l’infection Dans le précédent rapport de transplantation cardiaque d’un séropositif donneur, le receveur n’a montré aucune preuve d’infection au cours des mois o f suivi La meilleure approche pour la prise en charge des receveurs de transplantation d’organes présentant un risque d’infection à T cruzi par greffe n’a pas été identifiée La chimioprophylaxie n’a pas été évaluée formellement Surveillance en série et traitement précoce des cas confirmés d’infection, plutôt que la prophylaxie, ont été considérés comme l’approche la plus prudente, étant donné la toxicité importante des médicaments et le fait que la transmission par transplantation ne se produit pas toujours. Cependant, la prophylaxie a été utilisée avec succès pour un petit nombre de patients. Auparavant, les données sur la prévalence de l’infection à T. cruzi, qui varie selon la région, ont été limitées. Toutefois, en janvier, la Croix-Rouge américaine et Blood Systems Laboratories ont commencé à dépister le Anticorps T cruzi avec un test récemment autorisé Dans les premiers mois de dépistage, & lt; Le dépistage a identifié des échantillons réactifs à répétition, et% de ces échantillons ont été testés positifs pour les anticorps T cruzi par RIPA Des donneurs séropositifs confirmés ont été trouvés dans les États, avec les taux les plus élevés en Floride: donneurs et Californie : les donneurs La présence d’anticorps anti-T.carruzi chez des donneurs potentiels d’organes en Californie du Sud a été documentée Aucun test n’est encore disponible pour dépister les donneurs cadavériques potentiels et les meilleures stratégies pour effectuer le dépistage. n’ont pas encore été définis Cependant, plusieurs organismes d’approvisionnement en organes envisagent d’utiliser des tests commerciaux approuvés à des fins diagnostiques pour dépister sélectivement des donneurs potentiels présentant des facteurs de risque démographiques pour l’infection à T. cruzi. Il est nécessaire d’améliorer les tests sérologiques de dépistage. donneurs d’organes Une sensibilité élevée est cruciale, car les donneurs d’organes ont souvent d des transfusions sanguines multiples avant l’acquisition d’organes entraînant une hémodilution des anticorps T cruzi et une perte de sensibilité, comme nous l’avons observé avec les tests sérologiques IFA. Une spécificité élevée est nécessaire pour éviter de rejeter des organes non infectés ou de soumettre inutilement Même si les résultats des tests ne sont pas disponibles avant la transplantation, la connaissance d’une exposition possible à T cruzi permettra aux cliniciens de surveiller les receveurs de l’infection et pourrait améliorer les résultats. Résultats patient

Equipe d’enquête sur la maladie de Chagas chez les receveurs de greffe

G Danovitch, D Dassey, E Dubberke, R Ettenger, J Fuentes, L Fernando, E Gaines, A Gregson, R Harkey, B Herwaldt, G Kunder, J Liang, K Matsuda, M Mehra, K Miller, P Molfese, O Ojogho , S Shenoy, E Wager et A Ziman

Remerciements

Nous remercions le Programme de lutte contre les maladies transmissibles aiguës du Département des services de santé publique de Los Angeles pour sa participation et son rôle dirigeant dans cette enquête, Jeannette Guarner, MD, pour avoir effectué la coloration immunohistochimique de T cruzi sur des tissus donneurs et receveurs. avec les chiffresSupport financier Financement intra-muros des États-Unis Centres de contrôle et de prévention des maladies Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits

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