Sang → -β-D-Glucan comme test diagnostique de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii liée au VIH

Voir le commentaire éditorial de Morris et Masur, pages – Contexte Des tests diagnostiques non invasifs améliorés pour la pneumonie à Pneumocystis jirovecii PCP sont nécessaires Nous avons évalué les caractéristiques du plasma β-D-glucane β-glucane dans un grand groupe. des patients présentant diverses infections opportunistes OIsMethods La population étudiée incluait tous les participants du groupe A du SIDA, une étude de la thérapie antirétrovirale précoce versus différée en conjonction avec la thérapie initiale des IO aiguës. Les échantillons plasmatiques de base ont été testés pour le β-glucane avec un test standard. Les valeurs de référence définissant ≥ pg / mL comme positif Avant cette analyse, le diagnostic de PCP a été indépendamment jugé par les investigateurs après avoir examiné les rapports des sites d’étudeRésultats Un total de personnes avait un résultat de β-glucane qui pouvait être analysé, dont% avaient reçu un diagnostic de PCP médiane β-glucane avec PCP était gamme interquartile pg / mL [IQR], – pg / mL, par rapport à pg / mL IQR, – pg / mL sans PCP P & lt; La sensibilité du β-glucane dichotomisé à pg / mL pour le diagnostic de PCP était%% intervalle de confiance [IC],% -%, et la spécificité était%% CI,% -%; les valeurs prédictives positives et négatives étaient%% CI,% -% et%% CI,% -% respectivement, basé sur la prévalence de l’étude de% des patients avec PCP. Les taux de lactate déhyrogénase anormal ne différaient pas significativement entre ceux avec et sans PCPConclusions Sang → Le β-D-glucane est fortement corrélé au PCP lié au VIH Dans certains centres cliniques, il peut s’agir d’un test plus sensible que l’examen des expectorations induites et pourrait réduire le recours à la bronchoscopie et au traitement empirique du PCP.

Pneumonie à pneumocystis jirovecii La PCP reste une infection opportuniste commune liée au VIH OI Parce qu’il n’existe pas de système de culture disponible pour l’organisme, le diagnostic de PCP nécessite la visualisation des kystes de P jirovecii à l’examen microscopique des sécrétions respiratoires. Les patients peuvent nécessiter un lavage broncho-alvéolaire ou une biopsie pulmonaire pour un diagnostic définitif. De nouveaux tests plus sensibles, tels que la réaction en chaîne par polymérase PCR d’échantillons respiratoires, sont potentiellement prometteurs, mais pas encore [β-glucane] est un composant de la paroi de nombreux champignons, y compris P jirovecii. PCP liée au VIH et non liée au VIH Nous avons cherché à évaluer les caractéristiques du test des taux sanguins de β-glucane pour le PCP dans le groupe d’étude. l’étude ACTG du AIDS Clinical Trials Group, qui a recruté des patients présentant un large éventail d’IO liées au VIH

Méthodes

Les objectifs de l’étude étaient de décrire la plage de valeurs du β-glucane chez un groupe de patients infectés par le VIH présentant divers IO aiguës, de décrire les caractéristiques de performance du β-glucane chez des patients avec PCP confirmé et probable et de caractériser le spectre de autres diagnostics infectieux associés à des taux élevés de β-glucane chez les patients infectés par le VIH La population étudiée comprenait les participants inscrits à l’ACTG A ACTG A était une étude stratégique de la thérapie antirétrovirale précoce versus différée chez les participants souffrant d’IO aiguës liées au SIDA; L’étude a été menée de mai à août Les résultats primaires et secondaires sont publiés ailleurs Avant cette analyse, le diagnostic de PCP a été indépendamment jugé par les chercheurs AZ et PG après avoir examiné les rapports des sites d’étude. et PCP probable La définition d’ACTG de PCP confirmé était un historique au cours des derniers mois d’essoufflement, de dyspnée à l’effort, de toux ou de fièvre; et évidence histologique ou cytologique de P jirovecii dans un lavage broncho-alvéolaire, une biopsie pulmonaire ou un prélèvement d’expectoration. PCP exigé répondant à tous les critères suivants: antécédents d’essoufflement au cours des derniers mois, dyspnée d’effort, toux ou fièvre; une radiographie thoracique anormale ou un scanner ou un gaz sanguin artériel hypoxémique pression partielle de la valeur de l’oxygène & lt; mm Hg ou différence d’oxygène alvéolo-artériel & gt; mm Hg dans l’air ambiant; Si les sites d’étude n’indiquaient pas si la PCP était probable ou confirmée, le participant à l’étude était considéré comme ayant des participants probables à la PCP et certains IO liés au VIH étaient exclus de l’ACTG A si ces diagnostics étaient suspectés ou confirmés à l’étude dépistage de la tuberculose, en raison des inquiétudes suscitées par les interactions médicamenteuses avec les antirétroviraux et de plusieurs IO nécessitant un traitement antirétroviral, par exemple leucoencéphalopathie multifocale progressive, démence associée au sida et cryptosporidiose. Candidose oropharyngée seule insuffisante pour l’inclusion dans l’étude en raison de son pronostic généralement favorable, mais si présent à l’entrée de l’étude, le diagnostic a été noté sur les formulaires de rapport de cas. Au début de l’étude, les participants recevant des soins dans les unités de soins intensifs ont été exclus; les critères d’inscription à l’étude ont été modifiés pour permettre à ces personnes d’entrer si elles étaient en mesure de fournir un consentement éclairé. Les participants devaient pouvoir prendre des médicaments oraux. Des échantillons de plasma prélevés chez chaque patient ont été envoyés pour un test de β-glucane Essai de Cape Cod Fungitell; Falmouth, MA Les valeurs de référence du test sont les suivantes: négatif, & lt; pg / ml; indéterminé, – pg / mL; et positif, ≥ pg / mL Pour le calcul de la sensibilité, de la spécificité, de la valeur prédictive négative NPV et de la valeur prédictive positive PPV, le β-glucane a été catégorisé comme ≥ ≥ pg / mL ou négatif & lt; pg / mL Valeurs & lt; pg / mL ont été censurés à pg / mL; ces & gt; pg / mL ont été censurés à pg / mL

MÉTHODES STATISTIQUES

Les variables catégoriques ont été résumées en utilisant la fréquence dans chaque catégorie et les pourcentages de colonne. Les comparaisons de variables catégorielles entre les groupes ont été effectuées en utilisant les tests exacts de Fisher. La sensibilité, la spécificité, la VAN et le VPP ont été comparés. La sensibilité a été définie comme le pourcentage de personnes avec PCP qui ont été correctement identifiées comme ayant un PCP par niveau de β-glucane. La spécificité était le pourcentage de personnes sans PCP qui ont été correctement identifiées comme étant sans PCP par β-glucane NPV était le pourcentage de personnes ayant un résultat négatif au test β-glucane qui ne possédaient pas de PCP, tandis que le VPP était le pourcentage de personnes ayant un résultat positif au test β-glucane ayant des intervalles de confiance PCPC les diagnostics de test ont été calculés en utilisant des méthodes binomiales exactes pour le β-glucane comme outil de diagnostic de la PCP A P value & lt; a été considéré comme statistiquement significatif Parce qu’il s’agissait d’une analyse exploratoire secondaire à l’étude parente A, les résultats n’ont pas été ajustés pour des comparaisons multiples

RÉSULTATS

Un total de% des participants à l’étude avait un résultat de β-glucane analysable. Neuf personnes n’avaient pas d’échantillons disponibles pour les tests, et les échantillons n’ont pas retourné un résultat valide Dans ces échantillons, la raison des résultats ininterprétables était artefact optique; L’échantillon restant a été hémolysé Les caractéristiques démographiques et cliniques de la population étudiée sont présentées dans le tableau Les participants avaient une immunosuppression avancée liée au VIH, avec un nombre médian de lymphocytes CD CD / μL intervalle interquartile [IQR], – cellules / μL et un plasma Taux d’ARN du VIH des copies de journaux / mL IQR, – copies de journal / μL L’IO admissible le plus courant était le PCP%, suivi de la méningite cryptococcique% et de la pneumonie bactérienne% Les participants présentant toutes les formes de candidose oropharyngée ont été combinés; % des personnes ont eu une candidose buccale ou oesophagienne à l’entrée à l’étude, en plus d’un OI admissible Les participants ont reçu une médiane de jours IQR, – d de traitement OI avant l’entrée de l’étude

Tableau Caractéristiques de base des participants à l’étude Caractéristique Valeur Sexe Mâle% Femelle% Race Noir% Hispanique% Blanc ou autre% Afrique du Sud% Âge médian IQR – Nombre médian de cellules CD / μL IQR – Niveau médian d’ARN du VIH IQR – IO d’entrée PCP% Infection bactérienne% Pneumonie bactérienne% Cryptococcus% Infection mycobactérienne% Toxoplasmose% CMV% Histoplasmose% Candidose orale / œsophagienne% Caractéristique Valeur Sexe Homme% Femme% Race Noir% Hispanique% Blanc ou autre% Afrique du Sud% Âge médian IQR – Cellules médianes de cellules CD / μL IQR – Indice médian d’ARN du VIH el log IQR – IO d’entrée PCP% Infection bactérienne% Pneumonie bactérienne% Cryptococcus% Infection mycobactérienne% Toxoplasmose% CMV% Histoplasmose% candidose buccale / œsophagienne% NOTE CMV, cytomégalovirus; IQR, intervalle interquartile; IO, infections opportunistes; PCT, Pneumocystis jirovecii pneumoniae Des cas d’histoplasmose ont été enregistrés dans des sites participantsVue LargeTable montre des taux de β-glucane chez des participants avec et sans PCP Une différence statistiquement significative des taux de β-glucane n’a pas été observée entre les cas confirmés et probables. suggestion d’une tendance observée Le niveau médian de β-glucane chez les personnes atteintes de PCP était pg / mL IQR, – pg / mL, avec% de personnes ayant un résultat positif ≥ pg / mL Chez les personnes sans PCP, le niveau médian de β-glucane était pg / mL IQR, – pg / mL, avec% ayant un résultat positif Les taux de β-glucanes catégoriques continus et ordonnés étaient différents chez les personnes avec et sans PCP les deux P & lt; Les résultats sont affichés visuellement dans la figure En revanche, aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans la proportion de participants avec & gt élevé; Les taux d’IU / mL de lacticodéshydrogénase chez ceux avec et sans PCP% vs%; P = Les niveaux de β-glucane ne différaient pas significativement selon le nombre de jours de traitement OI avant l’entrée de l’étude Il n’y avait pas d’association statistiquement significative entre les niveaux de β-glucane et l’utilisation de corticostéroïdes adjectifs. nouvel IO ou décès Wilcoxon somme totale, P =

Tableau Résultats du test du β-glucane par Pneumocystis jirovecii Pneumonie Diagnostic PCP PCP Niveau de β-glucane pg / mL Oui N = Non N = Total N = P SD moyen

Figure Vue largeDownload slideDistribution des résultats de β-glucane au départ chez ceux avec et sans pneumonie à Pneumocystis jirovecii PCP La valeur médiane pour ceux avec ligne horizontale PCP était pg / mL intervalle interquartile [IQR], – pg / mL et pour ceux sans PCP était pg / mL IQR, – pg / mL Les taux de β-glucane continus et catégoriques étaient significativement différents chez les personnes avec et sans PCP P & lt; Figure Vue largeDownload slideDistribution des résultats de β-glucane au départ chez ceux avec et sans pneumonie à Pneumocystis jirovecii PCP La valeur médiane pour ceux avec ligne horizontale PCP était pg / mL intervalle interquartile [IQR], – pg / mL et pour ceux sans PCP était pg / mL IQR, – pg / mL Les taux de β-glucane continus et catégoriques étaient significativement différents chez les personnes avec et sans PCP P & lt; Le tableau montre les résultats en ß-glucane chez ceux avec et sans PCP en utilisant le seuil de pg / mL pour la positivité; Le tableau utilise ces résultats pour calculer la sensibilité, la spécificité, la VPP et la VAN du β-glucane pour le diagnostic du PCP. La sensibilité du test était% IC%,% -%, et la spécificité était%% CI,% -%; pour la population ACTG, ceci a donné une VPP de%% CI,% -% et une VAN de%% IC,% -% La courbe récepteur-opérateur pour le ß-glucane comme outil de diagnostic pour le PCP est représentée sur la figure

Tableau positif ≥ pg / mL et négatif & lt; pg / mL β-Glucane Résultats par Pneumocystis jirovecii Pneumonie Diagnostic PCP PCP Bêta-glucane ≥ Oui Non P Négatif & lt; pg / mL%% & lt; a Positif ≥ pg / mL%% PCP Bêta-glucane ≥ Oui Non P Négatif & lt; pg / mL%% & lt; a Positif ≥ pg / mL%% REMARQUE Test exact d’aFisherView Large

Tableau Test Performances du β-glucane dans la population A de l’étude utilisant ≥ pg / mL comme valeur seuil pour un résultat positif Variable Résultat% CI Sensibilité%% -% Spécificité%% -% Valeur prédictive positive%% -% Valeur prédictive négative%% -% Résultat variable% CI Sensibilité%% -% Spécificité%% -% Valeur prédictive positive%% -% Valeur prédictive négative%% -% NOTE CI, intervalle de confiance; PCP, Pneumocystis jirovecii pneumonia test exact de FischerView Large

Figure Vue largeDownload slideCaractère ROC pour le β-glucane comme test diagnostique pour la pneumonie à Pneumocystis jirovecii liée au VIH PCPFigure View largeTélécharger slideReceiver-operator curve Courbe ROC du β-glucane comme test de diagnostic de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii liée au VIH PCPβ- Les résultats de glucan ont été analysés en ce qui concerne les infections non PCP présentes à l’entrée de l’étude. Le seul OI en dehors du PCP dans lequel plus de la moitié des personnes atteintes de l’IO avaient un résultat positif en β-glucane était la candidose buccale et œsophagienne. entre la candidose orale et / ou oesophagienne et le taux élevé de β-glucane n’était pas statistiquement significatif P =, le test exact de Fisher, parmi les participants avec candidose orale et / ou oesophagienne avait également PCP Parmi les personnes sans PCP qui avaient orale et / ou œsophagienne candidose, le β-glucane était positif pour P =, le test exact de Fischer En revanche, chez les participants sans PCP qui avaient l’histoplasmose avait un niveau de β-glucane positif P =, test exact de Fisher; ces cas représentaient% de personnes sans PCP qui avaient un niveau de β-glucane positif. Soixante-dix-sept pour cent des participants à l’étude avec PCP avaient des niveaux de β-glucane. pg / mL, la limite supérieure du test Un autre participant avait un taux de β-glucane & gt; pg / mL et n’avait pas de PCP à l’entrée de l’étude Trois avaient une histoplasmose, avaient une cryptococcose, et ont reçu un diagnostic de et ont été traités pour PCP mois avant d’entrer dans l’étude; des participants restants avaient une pneumonie bactérienne et une candidose buccale, et un autre participant avait plusieurs infections: gastro-entérite bactérienne, infection à Mycobacterium avium et candidose buccale. Parmi les participants avec PCP qui avaient un taux de β-glucane négatif, avaient confirmé PCP, avaient probablement PCP, et pour le reste, les sites d’étude n’ont pas précisé si le PCP était confirmé ou probable

DISCUSSION

En outre, l’organisme ne peut pas être cultivé dans des laboratoires cliniques; Troisièmement, la visualisation de l’organisme dans les sécrétions respiratoires nécessite des techniques de coloration spéciales. Des lignes directrices publiées pour la prise en charge des IO liées au VIH recommandent d’établir un diagnostic spécifique de PCP plutôt que de traiter la maladie de manière présomptive. examen de spécimen de lavage, certains cliniciens peuvent choisir de traiter empiriquement sans confirmation Ces résultats d’étude suggèrent que le β-glucane peut être un test auxiliaire utile pour le PCP, avec une valeur négative supportant fortement les diagnostics alternatifs et la valeur d’un résultat positif fortement dépendante des cliniciens. En effet, depuis l’introduction du test des β-glucanes dans notre institution, nous avons constaté que le test des β-glucanes a augmenté le rendement des diagnostics de PCP, réduit le nombre de cas traités empiriquement et réduit le nombre de cas traités. besoin de bronchoscopie [,,] Avec l’introduction de tout nouveau d test de diagnostic, il est important de considérer à la fois son rendement relatif et ses problèmes pratiques, tels que le délai et le coût. Le test de β-glucane effectué dans cette étude est effectué plusieurs fois par semaine dans un laboratoire de référence au coût de $ par test. , notre coût institutionnel d’un examen d’expectoration induit avec coloration immunofluorescente pour l’organisme est $, sans inclure les coûts de personnel pour l’obtention de l’échantillon. Une des limites de la procédure d’expectoration induite est que la performance du test dépend fortement de l’opérateur. Ces caractéristiques expliquent probablement le large éventail de sensibilités rapportées pour le test d’expectoration induite publié dans la littérature. Une revue systématique résumant les études prospectives avec des paires d’agents pathogènes et un laboratoire de microbiologie expérimenté. des échantillons d’expectorations induites et de lavage broncho-alvéolaire ont révélé une sensibilité En revanche, une série précoce de patients atteints de PCP a cité une sensibilité de% avec l’utilisation d’un protocole hautement normalisé Il est possible que l’expertise et les ressources allouées au diagnostic du PCP par des échantillons d’expectorations induites aient diminué avec le diminution de l’incidence de cette OI À notre connaissance, il s’agit de la plus grande étude d’un nouveau test de diagnostic de PCP chez les personnes infectées par le VIH, avec une taille d’échantillon considérablement plus grande que les études de PCR notre capacité à appliquer les résultats aux participants présentant un large éventail de maladies opportunistes, non seulement aux participants chez qui le diagnostic de PCP ou d’autres maladies respiratoires est considéré Les limitations potentielles comprennent le manque d’information complète sur la confirmation ou la présomption de PCP et notre incapacité à obtenir un résultat sur un sous-ensemble de participants avec PCP Cependant, nous n’avons pas trouvé de différence statistiquement significative dans les niveaux de β-glucane entre n cas confirmés et présumés, suggérant que, au moins chez les volontaires ACTG A, la différence entre la PCP confirmée et présumée peut refléter des schémas de pratique sur des sites individuels plutôt que de véritables différences biologiques Les patients admissibles à l’étude devaient pouvoir prendre des médicaments oraux, et Les critères d’éligibilité pourraient limiter la généralisation de nos résultats. En résumé, dans un groupe de participants aux essais cliniques présentant des IO liées au VIH variées, nous avons trouvé que le taux de β-glucane plasmatique était fortement associé à le diagnostic de PCP Pour les milieux où les tests non invasifs de PCP sont soit insensibles soit difficilement disponibles, les cliniciens pourraient envisager d’inclure le test des β-glucanes dans leur approche diagnostique lors de l’évaluation des patients infectés par le VIH ayant une infection respiratoire. de l’allergie et des maladies infectieuses, instituts nationaux f Santé UAI-, pour l’ACTG et U AI pour le Centre de statistiques et de gestion des données pour les tests ACTGBeta-glucane ont été effectuées par les Associés de Cape Cod, East Falmouth, MA Le contenu de cet article est la seule responsabilité des auteurs et fait Représente pas nécessairement les vues officielles de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses ou les National Institutes of Health Conflits d’intérêts AZF a reçu un soutien financier de Gilead Sciences, Pfizer, BMS, VIRxSys et GSK et a été consultant pour Gilead Sciences , Tibotec, et BMS MF est un employé de Associates of Cape Cod, le fabricant des kits utilisés pour mesurer β-glucane Tous les autres auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considérer pertinent au contenu du manuscrit ont été divulgués dans la section Remerciements

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