Rôle de la biopsie hépatique dans l’évaluation de l’infection par le virus de l’hépatite C dans la co-infection VIH

La co-infection par le virus de l’hépatite C est fréquente chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH, parce que les virus partagent des voies de transmission communes Avec l’augmentation marquée de l’espérance de vie des patients infectés par le VIH associée au traitement antirétroviral hautement actif. Une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients co-infectés Par conséquent, une attention accrue a été portée à l’évaluation adéquate de l’infection au VHC au cours des dernières années contrairement aux enzymes hépatiques et aux taux d’ARN du VHC qui peuvent fluctuer largement. La biopsie hépatique est devenue la pierre angulaire de l’évaluation de l’infection chronique par le VHC. Cependant, d’importantes questions et controverses demeurent quant à la détermination adéquate de la gravité histologique de la maladie hépatique et du rôle de la biopsie hépatique chez les patients co-infectés par le VIH.

En raison de leurs voies de transmission habituelles, la co-infection par le virus de l’hépatite C et le VIH est fréquente Avec l’augmentation marquée de l’espérance de vie des patients infectés par le VIH associée au traitement antirétroviral hautement actif, le VHC est devenu En outre, le VHC est associé à une augmentation de l’incidence de l’hépatotoxicité due au traitement HAART En conséquence, on s’est de plus en plus intéressé à une évaluation adéquate de l’infection par le VHC au cours des dernières années. La biopsie du foie est devenue la pierre angulaire de l’évaluation de l’infection chronique par le VHC. Cependant, d’importantes questions et controverses demeurent quant à la détermination adéquate de la sévérité histologique de l’hépatite C. maladie du foie chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC Cette revue met en évidence plusieurs de ces problèmes, y compris le rôle de li biopsie et l’utilisation de tests non invasifs pour prédire la fibrose hépatique, ainsi que le spectre de la maladie hépatique et l’effet de HAART sur l’histoire naturelle du VHC dans la co-infection par le VIH

Biopsie du foie

La biopsie hépatique est actuellement la référence dans l’évaluation de la sévérité histologique des hépatopathies chroniques Les objectifs habituels de la biopsie comprennent l’évaluation des élévations inexpliquées des taux d’enzymes hépatiques, la confirmation du diagnostic de maladie hépatique chronique ou l’exclusion du rejet d’allogreffe dans le foie. Les contre-indications relatives à la biopsie percutanée du foie sont un patient non coopératif, une coagulation avec facultés affaiblies, une thrombocytopénie, une ascite, une obstruction des voies biliaires et des tumeurs vasculaires.

Tableau View largeTélécharger slideUsual indications pour la biopsie du foieTable View largeTélécharger slideUsual indications pour la biopsie du foieComme avec toute procédure invasive, les avantages tirés de l’information obtenue par biopsie du foie doivent l’emporter sur les risques faibles mais bien définis associés à la table opératoire. Évaluer l’inflammation hépatique et la fibrose hépatique, ainsi que d’exclure les comorbidités telles que la stéatose hépatique La biopsie hépatique fournit également des données de base qui peuvent être utilisées pour évaluer le pronostic En général, les patients présentant une inflammation légère et aucune fibrose ont un excellent pronostic. En conséquence, une évaluation précise de l’histologie, à la fois l’inflammation et la fibrose, est importante non seulement pour les patients qui pourraient subir un traitement contre l’infection par le VHC, mais aussi pour servir de traitement. référence pour la comparaison chez les patients qui renoncent à un traitement

La biopsie peut être associée à l’anxiété des patients et des médecins et à la douleur post-opératoire. Cependant, la douleur est généralement légère et facilement contrôlée par les analgésiques. Les principaux risques associés à la biopsie du foie sont les suivants: saignement ~ / cas, ponction d’autres organes p.ex., poumon, colon, vésicule biliaire et rein, et, rarement, décès% des cas [,,] Pour minimiser ces risques, un échoguidage est souvent utilisé pour les cas de coagulation avec facultés affaiblies et / ou ascite, une approche transjugulaire peut être utilisée

Analyse histologique du tissu hépatique

Bien que les signes histologiques ne soient pas spécifiques, l’infection chronique au VHC est caractérisée par une lésion hépatocellulaire et une nécrose associée à une inflammation portale par les cellules mononucléaires, avec une érosion au-delà de la plaque limitant les cellules inflammatoires. , souvent avec une inflammation lobulaire sporadique Des follicules lymphoïdes dans les zones portales, une infiltration graisseuse et des modifications de la voie biliaire peuvent également être observés Le développement de la fibrose est variable et suit généralement une évolution progressive, de la fibrose portale vers la fibrose Pour aider à standardiser l’évaluation de la sévérité histologique, plusieurs systèmes de score semi-quantitatifs ont été développés, tels que l’indice d’activité histologique HAI de Knodell et al et ses modifications par Ishak et al et METAVIR . ces systèmes de notation, ils fournissent tous Le degré d’inflammation est déterminé par l’évaluation de la nécrose fragmentaire, de la nécrose confluente, de l’inflammation lobulaire et de l’inflammation portale, tandis que la fibrose est classée de zéro à la cirrhose. Une limitation proposée de la fibrose de Knodell score est sa non-linéarité,,, et Pour surmonter cela, METAVIR et Ishak et al incluent tous deux une échelle de fibrose linéaire METAVIR, -; En termes cliniques, parmi tous les systèmes de notation, la fibrose avancée comprend à la fois la fibrose de pontage et la cirrhose Comme l’utilisation de ces systèmes de notation varie souvent selon les laboratoires de pathologie, il est souvent difficile, en dehors des essais cliniques, de comparer les scores. les patients de différents centres

Table View largeTélécharger slideComparaison des systèmes de notation histologiqueTable View largeTélécharger slideComparaison des systèmes de notation histologique

Spectre de la maladie du foie dans la co-infection VIH-VHC

Avant l’identification du VHC, les premiers rapports sur l’histologie hépatique chez les patients infectés par le VIH étaient limités aux patients présentant soit une fièvre inexpliquée associée à une hépatomégalie soit des taux anormaux d’enzymes hépatiques En l’absence de virus de l’hépatite B, Mycobacterium ou cytomégalovirus , les signes les plus fréquents étaient une stéatose et un granulome non spécifiques , alors que les caractéristiques typiques de l’infection chronique par le VHC étaient absentes. Plusieurs rapports publiés avant et après l’instauration du TARV ont décrit les profils histologiques hépatiques chez les patients infectés par le VHC. Dans l’ensemble, la plupart des études montrent que la sévérité histologique semble plus grave chez les patients infectés par le VIH-VHC, en particulier chez ceux qui ont un faible taux de céphalée. nombre de cellules et antécédents d’abus d’alcool Cependant, une limitation de la plupart de ces essais était l’inclusion seulement des patients avec des enzymes hépatiques élevées ou avec des signes évidents de maladie hépatique Ceci est important car près de% des patients co-infectés par le VIH et le VHC peuvent présenter des taux normaux d’ALAT d’alanine aminotransférase au moment de la biopsie , comparé au% -% Dans une étude récente qui incluait des patients avec et sans taux anormaux d’ALT, le spectre histologique de la maladie hépatique était similaire chez les patients co-infectés et chez les sujets contrôles infectés par le VHC Lorsque les patients co-infectés étaient stratifiés par des résultats ALT normaux ou anormaux. , en particulier, la prévalence de la fibrose avancée, c’est-à-dire la fibrose de pontage ou la cirrhose chez les patients avec des taux normaux d’ALT était de% et souligne l’importance de la biopsie du foie dans cette sous-ensemble de patients co-infectés

Effet de la thérapie antirétrovirale sur l’histoire naturelle et le spectre histologique de l’infection par le VHC

Dans une analyse rétrospective, Benhamou et al ont observé que, avec un jeune âge à l’infection, une forte consommation d’alcool et un nombre élevé de cellules CD chez les patients dont la multithérapie antirétrovirale était contre-indiquée. ne présentait pas d’inhibiteur de protéase L’IP présentait des scores d’inflammation et de fibrose plus élevés que les patients qui prenaient un IP dans le cadre de leur traitement HAART En revanche, une étude récente n’a pas permis de détecter de différences significatives dans le spectre hépatique. Les résultats discordants peuvent avoir été dus à des différences dans les populations étudiées, la démographie des patients, la consommation d’alcool et les changements dynamiques qui ont eu lieu dans la thérapie anti-VIH Dans l’étude de Benhamou et al. , information sur l’utilisation des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Les INNTI du groupe de traitement par IP n’étaient pas donnés Parmi les patients ne prenant pas de PI,% étaient En outre, les patients prenant un IP avaient un nombre de cellules CD inférieur à celui des patients ne prenant pas un IP moyen, par rapport aux cellules / mm; P = Par conséquent, il n’est pas clair si l’utilisation des IP eux-mêmes ou le nombre de cellules CD inférieur ont représenté moins de dommages histologiques observés, car aucun patient atteint de cirrhose n’avait & lt; Cellules CD / mm Dans les deux études, les modèles rétrospectifs ne permettaient pas de contrôler les médicaments antirétroviraux et l’utilisation des IP pour gérer l’infection par le VIH. Cependant, étant donné l’évolution rapide du traitement anti-VIH, il est impossible de comparer résultats des études En outre, les deux études ont utilisé une biopsie unique, ce qui limite l’évaluation de l’impact réel à long terme de classes spécifiques de médicaments antirétroviraux sur l’histoire naturelle du VHC. Par conséquent, si ces facteurs sont pris en compte, les résultats sont moins discordants, et peut-être que le traitement antirétroviral efficace lui-même et non l’utilisation des IP entraîne un spectre de maladie hépatique semblable à celui d’une population infectée par le VHC non infectée par le VIH. antirétroviraux sur le spectre de la maladie hépatique chez les patients co-infectés Lorsque l’effet des INNTI a été examiné, les patients dont le traitement HAART incluait un INNTI avaient des taux d’ARN du VIH et des numérations de CD une proportion plus élevée d’ARN VIH indétectable que ceux qui n’ont pas pris d’INNTI; Cependant, en raison du biais du fournisseur dans la sélection des schémas HAART, la signification clinique est inconnue. Par conséquent, l’utilisation spécifique d’IP ou de NNRTI peut ne pas être associée à un bénéfice histologique évident ou une aggravation histologique évidente de la maladie. Enfin, l’utilisation de doses plus élevées de ritonavir dans le traitement du VIH a été associée à une augmentation de l’hépatotoxicité dans certaines études mais pas toutes

Marqueurs non invasifs pour prédire le profil histologique du foie

En raison des inquiétudes sur les risques et les inconvénients associés à la biopsie du foie, plusieurs chercheurs ont exploré l’utilisation de marqueurs non invasifs pour prédire l’histologie hépatique revue par Fontana et Lok et Gebo et al Idéalement, ces tests devraient être simples. facilement disponible, peu coûteux, reproductible, sensible aux effets du traitement, précis pour prédire le spectre complet des maladies hépatiques et utile pour suivre la progression de la maladie La plupart des études ont cherché des marqueurs «de substitution» pour prédire principalement la fibrose hépatique et ont largement ignoré nécroinflammation, qui a été associée à la progression de la fibrose Les marqueurs les plus couramment étudiés sont les aminotransférases sériques aspartate aminotransférase et ALT, qui montrent seulement une capacité modérée à prédire la sensibilité à la fibrose,% -%; spécificité,% -% D’autres tests de routine, tels que le temps de prothrombine et la mesure de la fonction hépatique, sont insensibles, car les résultats restent normaux chez les patients jusqu’à ce que la maladie hépatique se décompose. Autres marqueurs, tels que les protéines de la matrice extracellulaire Par exemple, la laminine, le peptide III procollagène, l’acide hyaluronique et YKL- donnent des résultats similaires mais variables.Parce qu’aucun test ne peut prédire avec précision l’histologie, plusieurs investigateurs ont examiné des panels de tests. Un panel basé sur l’âge et le sexe des patients, combinés avec des marqueurs biochimiques à savoir, la bilirubine, l’haptoglobine, la γ-glutamyl transpeptidase, l’α-macroglobuline et l’apolipoprotéine A-I, a été développé Un indice de – avait une valeur prédictive négative élevée%, alors qu’un indice de – avait une valeur prédictive positive pour identifier la fibrose classée F-F à l’aide de l’échelle METAVIR Cet indice présente plusieurs limites, car le pourcentage de patients est tombé dans une zone intermédiaire index, -, l’index n’a pas pu différencier F de la fibrose F et F, et il a utilisé des tests biochimiques qui ne sont pas facilement disponibles Plus récemment, Wai et al ont développé un index non invasif simple utilisant des tests de routine facilement disponibles; Cet indice était très précis pour prédire une fibrose significative chez les patients présentant une infection chronique par le VHC. Cet indice d’aspartate aminotransférase-plaquettes APRI a pu prédire avec précision la fibrose significative en% et la cirrhose chez% des patients. L’applicabilité de ces modèles aux patients co-infectés est limitée. et al ont récemment rapporté l’utilité de l’indice -marqueur décrit ci-dessus en différenciant F-F de la fibrose F-F dans une cohorte de patients co-infectés et trouvé une valeur prédictive positive de% pour un indice de – et une valeur prédictive négative de % pour un indice de – Nous avons récemment appliqué l’APRI à une cohorte de patients co-infectés avec des résultats similaires

Conclusions

Il reste plusieurs questions sans réponse concernant le rôle joué par la biopsie hépatique dans l’évaluation de la sévérité histologique de l’infection par le VHC dans le contexte de la co-infection VIH. La biopsie hépatique est nécessaire chez tous les patients co-infectés. De plus, les tests non invasifs n’évaluent pas avec précision la nécro-inflammation, qui fournit des informations pronostiques importantes sur la progression de la fibrose. Peut-être que ces tests non invasifs peuvent être utilisés pour suivre les patients une fois qu’un patient atteint de fibrose. Le profil histologique de base est correctement déterminé, évitant ainsi une seconde biopsie. La deuxième question concerne le moment de la biopsie: est-il nécessaire avant le traitement ou seulement pour les patients qui ne répondent pas au traitement? préconisé un « traiter avec Enfin, de nombreux patients co-infectés souffrent d’une comorbidité psychiatrique importante et / ou d’une toxicomanie persistante. La décision de traiter ces patients «à haut risque» dépasse le cadre du présent article. Reste à savoir si ces patients doivent subir une biopsie hépatique si le traitement n’est pas anticipé Bien que non parfaits, des tests non invasifs peuvent également jouer un rôle pour ces patients La prise en charge de la co-infection VIH-VHC nécessite un effort concerté entre spécialistes des maladies infectieuses et hépatologues En raison de l’effet du VHC sur la morbidité et la mortalité, la complexité du traitement de l’infection à VIH et du VHC et les limites actuelles des marqueurs non invasifs, la biopsie hépatique continue de jouer un rôle important dans l’évaluation de l’infection par le VHC. le cadre de la co-infection VIH

Remerciements

Soutien financier Subventions des instituts nationaux de la santé DK-Conflits d’intérêts potentiels RKS: no conflicts

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