Pneumonie extra-hospitalière sévère: Validation des lignes directrices de la Société américaine des maladies infectieuses / American Thoracic Society pour prédire une admission en unité de soins intensifs

Contexte Les récentes lignes directrices de la Société américaine de thoracologie pour la prise en charge de la pneumonie communautaire acquise chez les adultes définissent une règle prédictive pour identifier les patients atteints de CAP sévère afin de déterminer le besoin d’admission en unité de soins intensifs. Nous avons validé cette règleMéthodes Nous avons évalué l’association de la règle prédictive avec l’admission en réanimation et mortalitéRésultats Un total d’épisodes de CAP% est survenu chez des patients admis en réanimation, alors que la règle prédictive a identifié% d’épisodes comme CAP sévère. La règle prédictive et la décision d’admission en USI convenue en% du coefficient ep, avec une sensibilité de% et une spécificité de%, similaire à l’American Thoracic S sensibilité des directives de la société,%; Les critères de la PAC ont une sensibilité plus élevée% vs% et une spécificité similaire% vs%, comparativement aux directives de l’American Thoracic Society pour prédire la mortalité hospitalière. La ventilation mécanique invasive était le principal déterminant de l’admission aux soins intensifs, suivie d’un choc septique. L’absence de critères majeurs, l’admission en réanimation n’était pas liée à la survie des patients avec des critères de sévérité mineure. Conclusions La règle prédictive d’identification des CAP sévères est correcte pour l’admission en réanimation et améliore la prédiction de la mortalité comparée aux directives antérieures de l’American Thoracic Society. l’admission dérivée de critères de gravité mineurs seule est incertaine et mérite une enquête plus approfondie

Pneumonie extra-hospitalière La PAC est une cause importante de morbidité et de mortalité dans tous les groupes d’âge L’évaluation de la gravité est cruciale dans la prise en charge de la PAC Pour décider si un patient donné peut être traité en ambulatoire ou admis l’hôpital, les scores de gravité tels que l’indice de gravité de la pneumonie [PSI] ; la confusion, l’élévation du taux d’azote uréique sanguin, la fréquence respiratoire et le score de tension artérielle [CURB]; et le score CURB plus âge ⩾ ans [CURB] ont été décrits; ces scores stratifient les patients avec CAP en groupes de risque de mortalité Ces scores, cependant, n’ont pas été développés pour identifier spécifiquement les patients avec CAP sévère ou pour décider du site d’hospitalisation ou unité de soins intensifs [USI] CAP sévère a été défini Pour les patients présentant un choc septique ou une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique invasive, qui sont définis comme des critères majeurs de sévérité dans le score modifié des lignes directrices ATS de la American Thoracic Society, les patients doivent être admis à l’USI. Ces critères de sévérité mineure ne distinguent pas adéquatement les patients pour lesquels l’admission aux soins intensifs est nécessaire. La récente Infectious Diseases Society of America IDSA / ATS guidelines pour le traitement des adultes avec CAP conservé les mêmes critères majeurs de gravité et développé une nouvelle série de min critères de sévérité sur la base des données sur les risques individuels pour identifier les patients atteints de CAP sévère La question de savoir si chacun des critères de gravité mineure est de poids égal n’est pas claire Par conséquent, les lignes directrices recommandent une validation prospective de cet ensemble de critères. admissions si ⩾ critères de gravité mineurs étaient présents Les ressources des USI étant souvent rares dans de nombreux établissements, l’admission des patients atteints de CAP qui ne bénéficieraient pas des soins intensifs est problématique. En outre, le potentiel prédictif de cette règle, en particulier l’importance des critères de gravité, n’a pas été validée dans un contexte hospitalier individuel Par conséquent, nous avons évalué si cette règle prédictive correspond à la pratique clinique de notre établissement Hospital Clinic, Universitat de Barcelona; Barcelone, en Espagne, ainsi que la pertinence des critères de gravité mineurs dans la nécessité d’une admission en réanimation

Méthodes

Population étudiéeNous avons observé de manière prospective des patients consécutifs âgés de & gt; années qui ont été admis au service d’urgence pour & gt; La pneumonie a été définie comme un nouvel infiltrat pulmonaire retrouvé sur la radiographie thoracique d’admission à l’hôpital et les symptômes et signes d’infection des voies respiratoires inférieures. Nous avons exclu les patients présentant une immunosuppression. , les patients présentant une neutropénie après chimiothérapie ou greffe de moelle osseuse, les patients immunodéprimés à la suite d’une transplantation d’organe solide ou d’une corticothérapie ou d’une thérapie cytotoxique, et les patients atteints de troubles liés au VIH Les données suivantes ont été enregistrées à l’admission: âge, sexe, usage du tabac, consommation d’alcool et de drogues, comorbidités cardiaques, rénales, hépatiques, pulmonaires, neurologiques et néoplasiques, diabète sucré et hypertension. , utilisation antérieure d’antibiotiques, traitement par corticoïdes, symptômes cliniques et fièvre, toux, douleur thoracique pleurétique, dyspnée, confusion mentale et aspiration, signes cliniques tension artérielle, température corporelle, fréquence respiratoire et fréquence cardiaque, mesures de gaz du sang artériel, radiographies thoraciques nombre de lobes touchés, épanchement pleural et atélectasie , paramètres de laboratoire niveau d’hémoglobine, numération leucocytaire, numération plaquettaire, niveau de créatinine sérique, niveau de protéine C-réactive, et d’autres paramètres biochimiques, procédures diagnostiques et thérapie Choc septique , nécessité d’une ventilation mécanique invasive, complications, durée du traitement, Nous avons également calculé les scores PSI et CURB à l’admission à l’hôpitalDéfinition de la CAP sévèreSelon la règle de prédiction des directives IDSA / ATS , les cas rencontrés au moins des critères de sévérité majeurs ou du tableau des critères de sévérité mineurs à l’admission à l’hôpital ont été définis comme étant des taux sévères de PAC parce que le taux d’azote uréique du sang n’est pas sys tematiquement déterminé dans notre hôpital, nous avons accepté, à sa place, le niveau de créatinine sérique & gt; mg / dL, comme dans les études précédentes

Tableau View largeTélécharger une diapositive pour les pneumonies communautaires sévères selon les directives de la Société américaine des maladies infectieuses / American ThoracicTable View largeTélécharger une diapositive pour les pneumonies communautaires graves selon les lignes directrices de la Société américaine des maladies infectieuses / American Thoracic SocietyAnalyse statistiquePour les comparaisons entre les groupes, les variables qualitatives ou catégoriques ont été comparées avec l’utilisation du χ & gt; ou les tests exacts de Fisher, le cas échéant Les variables continues quantitatives ont été comparées en utilisant le test t de Student non apparié Toutes les données ont été analysées et traitées en utilisant le logiciel SPSS, version SPSS Le niveau de signification statistique a été fixé à P = pour l’admission aux soins intensifs et la mortalité hospitalière, nous avons déterminé la sensibilité, la spécificité et le rapport de vraisemblance positif et négatif , et nous avons comparé les résultats avec le score modifié des directives ATS La coïncidence entre la règle prédictive et la décision clinique d’admission en USI a été évaluée avec le coefficient d’accord The L’association univariée de la règle prédictive et de chacun des critères de sévérité avec admissions en USI ou mortalité est exprimée en risque relatif et le% CIImpact d’admission en USI sur mortalité hospitalière pour les patients avec critères de sévérité mineure seulement patients avec des critères de gravité mineure et sans critère de gravité majeur nous re classées en fonction du nombre de critères de sévérité mineure individuels Les taux de mortalité des patients avec différents nombres de critères de sévérité mineure qui ont été hospitalisés à l’unité de soins intensifs et non hospitalisés en unité de soins intensifs ont été comparés

Résultats

Caractéristiques des patientsNous avons identifié des épisodes de CAP parmi les patients admis dans notre hôpital durant la période d’étude Des données complètes pour évaluer la règle de prédiction IDSA / ATS pour définir les CAP sévères étaient disponibles pour les épisodes Selon les médecins traitants,% des épisodes sont survenus chez des patients admis à une unité de soins intensifs,% se sont produits chez des patients traités dans le service d’urgence et% survenus chez des patients d’autres quartiers qui ont connu une détérioration clinique caractéristiques des patients sont présentés dans le tableau les patients qui ont été admis à l’unité de soins intensifs étaient plus jeunes; étaient plus susceptibles d’avoir des antécédents de tabagisme, de consommer de l’alcool et d’abuser de drogues; étaient plus susceptibles d’avoir un épanchement pleural; avait des taux de protéine C-réactive plus élevés; avait une plus mauvaise oxygénation; avait des classes de risque PSI et CURB plus élevées; et a eu une durée moyenne d’hospitalisation plus longue, par rapport aux patients qui n’ont pas été admis à l’USI

Vue de la table grandDownload slideCaractéristiques de la population de l’étudeTable View largeTélécharger la lameCaractéristiques de la population étudiéeLa règle prédictive a identifié% de patients ayant une CAP sévère; % avaient des critères de sévérité majeurs seulement,% avaient des critères de sévérité mineurs seulement, et% avaient des critères de sévérité majeurs et mineurs. Parmi les patients qui étaient définis comme ayant une CAP sévère, étaient admis à l’USI. Seuls% des patients CAP sévère ont été admis à la PAC ICUSevere et la prédiction de l’admission à l’unité de soins intensifs La règle prédictive et la décision d’admission à l’unité de soins intensifs convenu en% du tableau des épisodes; le coefficient was était P & lt; La règle prédictive a surestimé l’admission aux soins intensifs; Bien que les patients avec des critères de CAP sévères ne soient pas admis en USI, les patients avec des critères non CAP ont été admis en USI Comme prévu, les CAP sévères et tous les critères de sévérité, sauf l’hypothermie, étaient plus fréquents chez les patients admis en USI.

Tableau View largeTélécharger slideInfectious Diseases Society of America / American Thoracic Society critères de référence pour la pneumonie acquise communautaire sévère CAP et les indices opératoires pour prédire l’unité de soins intensifs ICU admissionTable View largeTélécharger slideInfectious Diseases Society of America / American Thoracic Society critères pour les pneumonies communautaires graves CAP et indices opératoires pour prédire l’admission en unité de soins intensifs La sensibilité pour l’admission en USI était de%, et la spécificité était de% En cas d’admission aux urgences directement du service des urgences, le% de sensibilité et le% de spécificité étaient similaires. était plus fréquent chez les patients admis à l’USI que chez ceux qui ne sont pas admis à l’USI; De même, la probabilité que les patients hospitalisés aux soins intensifs, comparés à ceux qui n’étaient pas hospitalisés en USI, était non CAP était de%. Les patients avec CAP sévère, comparés aux patients avec CAP non sévère, risquaient d’être admis en USI. de Dans notre population, les critères du score modifié des lignes directrices ATS ont donné une sensibilité% et une spécificité% similaires à celles de la règle de prédiction IDSA / ATSSevere CAP et prédiction de mortalité La mortalité hospitalière journalière était plus élevée chez les patients admis à l’USI que chez ceux qui n’ont pas été admis à l’USI P & lt; ; La mortalité, évaluée au jour et au jour, était similaire chez les patients avec des critères sévères de la PAC, qu’ils aient ou non été admis à l’unité de soins intensifs; la mortalité était similaire chez les patients sans critère de CAP sévère et était plus faible chez ces patients que chez les patients avec CAP sévère, indépendamment du fait que le patient ait été admis à une table de soins intensifs

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints de pneumonie communautaire grave et non évolutive CAP par rapport au site de soins de l’hôpitalTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints de pneumonie communautaire grave et non évolutive CAP par rapport au site de soins hospitalierL’association entre la règle prédictive et la mortalité La présence de l’hypotension, de la thrombocytopénie et de l’atteinte multilobaire n’était pas associée à la mortalité. Cependant, tous les critères de sévérité mineure étaient individuellement prédictifs de décès. , les critères de sévérité mineure restants étaient significativement associés à la mort

Tableau View largeTélécharger slideAssociation de la règle prédictive de la pneumonie communautaire sévère CAP et d’autres indices avec mortalité journalière à l’hôpitalTable Voir grandTélécharger slideAssociation de la règle prédictive de la pneumonie communautaire sévère CAP et d’autres indices avec mortalité journalière à l’hôpitalLa sensibilité Le score modifié des directives ATS avait une sensibilité inférieure% et une spécificité similaire% de prédiction de la mortalité hospitalière Critères de qualité et variables de résultats pour les patients admis et les patients non admis à l’ICUTles critères de sévérité majeurs ont été les plus associés à l’admission à l’unité de soins intensifs; en particulier, tous les patients ayant reçu une ventilation mécanique invasive sauf ont été admis à l’USI Cependant,% des patients avec un choc septique, dont les cas ont été initialement gérés et stabilisés dans le service d’urgence, n’ont pas été admis en réanimation. choc,% n’a pas reçu de ventilation mécanique invasive Les patients avec un choc septique qui n’ont pas été ventilés et qui ont été hospitalisés en réanimation et ceux qui n’ont pas été hospitalisés en réanimation présentaient des scores de gravité similaires, tels que score PSI ± écart type ± et score CURB ± SD, ± vs ± Cependant, la mortalité hospitalière à l’hôpital était plus faible chez les patients hospitalisés aux soins intensifs que chez les patients non hospitalisés en USI [%] vs [%]; P =, suggérant un bénéfice possible des soins intensifs pour les patients avec un choc septique. Les critères de sévérité mineure ont été associés à une admission en réanimation moins souvent que les critères de sévérité majeure Parmi les patients présentant une CAP sévère définie par la présence de critères de sévérité mineure seulement, Tableau des unités de soins intensifs Le nombre de critères de gravité mineure, ainsi que les classes de risque et la mortalité hospitalière étaient similaires entre les patients hospitalisés aux soins intensifs et les patients non hospitalisés aux soins intensifs. Les patients hypoxémiques étaient plus susceptibles d’être admis aux soins intensifs, et les personnes souffrant de confusion mentale étaient moins susceptibles d’être admises aux soins intensifs. Les critères de sévérité mineure restants étaient aussi communs chez les personnes admises à l’USI que chez celles qui n’étaient pas admises à l’USI.

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints de pneumonie non évolutive de type sévère et de patients atteints de pneumonie communautaire non contournée répondant à des critères de gravité mineure mais pas de critères de gravité majeursTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints de pneumonie non évolutive Critères majeurs de sévérité Parmi les patients avec CAP non atteinte,% rencontré ou des critères de sévérité mineurs Encore une fois, le nombre de critères de sévérité mineure, ainsi que les classes de risque PSI et la mortalité, étaient similaires entre les patients hospitalisés en USI et ceux non hospitalisés Dans la table des soins intensifs Seule la leucopénie était plus fréquente chez les patients non CAP ayant été admis en réanimation que chez les patients non atteints de CAP non admis en ICU. Dans notre population, les patients ne présentaient aucun critère de gravité majeur. l’USI, et n’ont pas été admis à l’USI Parmi cette population, Le nombre de critères de gravité mineure ayant la meilleure capacité discriminatoire pour prédire l’admission aux soins intensifs était, avec une sensibilité de% et une spécificité de%. Le nombre de critères de gravité mineurs était lié au risque relatif de mortalité hospitalière, pour chacun des critères; % CI, -; P & lt; Cependant, il n’y avait aucune différence dans la mortalité hospitalière entre les patients admis à l’unité de soins intensifs et les patients non admis à l’unité de soins intensifs en fonction du nombre différent de critères de gravité mineure tableau actuel

Tableau View largeTélécharger la diapositiveThéritage hospitalier à 30 jours chez les patients sans critère majeur de sévérité, selon le nombre de critères mineurs présentsTable View largeTélécharger la diapositiveThéritage hospitalier à 30 jours chez les patients sans critère de gravité majeur, selon le nombre de critères mineurs présents

Discussion

o Les critères n’ont jamais été admis dans une unité de soins intensifs Cette étude a conclu que la discrimination des scores semblait trop faible pour guider les décisions individuelles d’admission en réanimation. Pour mieux prédire l’admission aux soins intensifs, l’IDSA / ATS a adopté une nouvelle règle de prédiction. pour définir la PAC sévère, avec l’inclusion d’un nouvel ensemble de critères de sévérité mineure Nous avons évalué, pour la première fois, à notre connaissance, comment cette règle prédictive correspond à la pratique clinique dans une large population de patients atteints de CAP. hospitalisé avant la publication des lignes directrices IDSA / ATS et donc une population dans laquelle les décisions concernant l’admission aux soins intensifs n’étaient pas affectées par les directives. Cette règle prédictive a une bonne sensibilité et spécificité pour identifier l’admission aux soins intensifs, mais n’améliore pas sensiblement la capacité discriminatoire de la règle ATS modifiée La présence du critère majeur en particulier, la réception de la ventilation mécanique invasive a été un frein majeur Cela est évident, car les patients qui ont besoin d’une ventilation mécanique invasive ne peuvent pas être traités en soins intensifs dans la plupart des hôpitaux. Les patients séropositifs qui n’ont pas été traités dans une unité de soins intensifs après la stabilisation initiale à l’urgence Confirmer la nécessité d’une surveillance étroite et de soins intensifs de ces patientsUn nombre important de patients dans notre population qui répondaient aux critères de la PAC sévère n’ont pas été admis à l’USI Nous avons identifié l’absence de critères majeurs de sévérité ou hypoxémie, avec âge plus élevé et score inférieur sur les indices de gravité, comme les principales raisons pour lesquelles ils ont été traités en dehors de l’USI La plus grande proportion de confusion mentale chez les patients non traités en USI s’explique par le fait que ce sous-groupe de patients était plus âgé, avec les plus fortes dans les activités de la vie quotidienne, l’aspiration témoin, et la comorbidité neurologique De même, plusieurs patients avec Les admissions en réanimation étaient liées à la présence de critères de sévérité mineure, en particulier tachypnée, hypoxémie, leucopénie et atteinte multilobaire, ainsi qu’à des classes de risque plus jeunes et plus élevées. Autres règles de prédiction clinique pour la PAC sévère incluant des facteurs similaires aux critères de gravité mineurs des lignes directrices IDSA / ATS ont été proposées Ces enquêteurs ont pondéré chaque variable et créé un score quantitatif Cependant, nous pensons que leurs résultats ne peuvent être comparés avec ceux de la présente étude, car ils ont utilisé la mortalité hospitalière, En l’absence de critères de gravité majeurs, nous n’avons pas pu démontrer que l’admission aux soins intensifs entraînait une mortalité réduite chez les patients présentant des critères de gravité mineure. En outre, le nombre de critères de gravité mineure ne pouvaient pas discriminer les patients qui pourraient bénéficier de soins intensifs admission Plusieurs limites de cette étude méritent un commentaire Premièrement, le taux d’azote uréique sanguin n’a pas été systématiquement déterminé dans notre hôpital; par conséquent, nous avons utilisé le niveau de créatinine sérique comme substitut, comme nous l’avons fait dans les études précédentes Par conséquent, nous ne pouvons exclure la possibilité que certains cas ne répondent pas entièrement aux définitions données dans les lignes directrices. Les décisions de DNI n’étaient disponibles que pour% des épisodes constitutionnel. Les ordres DNI précédents peuvent influencer la décision d’admission aux soins intensifs. Cependant, parmi les patients pour lesquels ces informations étaient disponibles, le taux des ordonnances DNI précédentes ne différait pas significativement entre les patients hospitalisés aux soins intensifs et La proportion d’admissions en unité de soins intensifs ne différait pas significativement entre les patients avec et les patients sans décision antérieure de DNI% et%, respectivement Après exclusion des patients ayant une décision DNI précédente, la sensibilité% et la spécificité% des patients Les lignes directrices IDSA / ATS étaient similaires à la sensibilité et la spécificité parmi la population globale Troisièmement, nous avons utilisé la décision pour ICU l’admission en tant qu’étalon-or, parce que cela reflète la pratique clinique actuelle. Cependant, la variabilité du jugement des cliniciens et les contraintes fréquentes sur la disponibilité des lits à l’USI ont pu influencer les décisions sur le site des soins. Par rapport aux directives ATS précédentes, les directives IDSA / ATS actuelles sont similaires pour définir le besoin d’admission en réanimation et mieux prédire la mortalité hospitalière. l’admission est clairement indiquée pour les patients qui ont besoin d’une ventilation mécanique invasive ou d’un choc septique, le besoin d’une admission en USI dérivée de critères de gravité mineurs est incertain dans notre population et mérite une évaluation prospective plus poussée

Remerciements

Soutien financierCibeRes CB //, Suport als Grups de Recerca SGR, Société Européenne de Pneumologie Respiratoire à AL, et Instiut d’Investigations Biomédriques August Pi et Sun.Les conflits d’intérêts potentiels de MSN et AT étaient membres du comité de la Société Américaine des Maladies Infectieuses / American Thoracic les directives communautaires sur la pneumonie acquise Tous les autres auteurs: pas de conflits

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