Pneumonie à Legionella acquise dans la communauté: nouvelles perspectives du réseau allemand de compétences pour la pneumonie acquise en milieu communautaire

Contexte Le réseau de compétences pour la pneumonie acquise en communauté CAPNETZ offre une opportunité unique d’étudier l’épidémiologie de la légionellose dans toute l’Allemagne, en appliquant des outils diagnostiques sophistiquésMéthodes L’incidence, les caractéristiques cliniques et les résultats de la pneumonie à Legionella chez les adultes atteints de pneumonie communautaire. L’étude multicentrique du CAPNETZ a été étudiée. Résultats La Legionella pneumonia a été diagnostiquée chez des patients%, identifiant ainsi l’espèce Legionella comme l’un des agents pathogènes les plus fréquents à l’origine de la pneumonie acquise en communauté. causant une pneumonie acquise dans la communauté était Legionella pneumophila; Les patients dont la maladie a été diagnostiquée par un test d’antigène urinaire ont connu une évolution clinique plus sévère Par rapport aux patients hospitalisés, les patients ambulatoires atteints de pneumonie à Legionella présentaient une distribution égale du sexe, étaient plus jeunes , ont eu moins de comorbidités, moins de cas de traitement antimicrobien initial discordant et une évolution clinique plus douce sans décès Trente pour cent des patients atteints de pneumonie à Legionella ont reçu un traitement antimicrobien initial discordant sans augmentation de la mortalitéConclusions Legionella est une cause majeure de pneumonie communautaire en Allemagne. être considéré comme égal chez les patients hospitalisés et ambulatoires Un résultat positif d’un test d’antigène urinaire est associé à une évolution clinique plus sévère et conduit à une sous-estimation potentiellement pertinente d’espèces autres que L pneumophila Legionella pneumonia en ambulatoire diffère significativement de celle chez les patients hospitalisés en termes de présentation clinique et de résultat Il y avait un taux inacceptable de traitement antimicrobien initial discordant

Des différences considérables dans les fréquences et les profils des agents pathogènes causant la PAC rapportés dans la littérature peuvent s’expliquer par des variations importantes dans les endroits étudiés, les populations de patients spécifiques incluses, et la étendue et nature des techniques microbiologiques utilisées De plus, les variations géographiques et saisonnières de l’incidence des légionelloses ont provoqué des difficultés dans de nombreuses études visant à détecter la fréquence de la PAC causée par les espèces Legionella Un biais supplémentaire peut découler d’épidémies régionales non reconnues. L’incidence des cas sporadiques de PAC due aux espèces de Legionella varie de% à% Les incidences les plus élevées par million de personnes en Europe ont été signalées en Espagne et en Croatie . L’introduction d’un test d’antigène urinaire pourrait être considérée comme un tournant décisif. évaluation diagnostique de Legionella pneumonia Le taux de dia La gnose de Legionella pneumoniae par les tests d’antigène urinaire a augmenté de% à% aux Etats-Unis, constitue% des procédures diagnostiques pour Legionella pneumonia en Europe, et a conduit à une augmentation substantielle dans le diagnostic des infections sérogroupes Legionella pneumophila la présentation clinique et les résultats de la pneumonie à Legionella ont connu des modifications importantes en raison de la disponibilité des tests d’antigènes urinaires Un débat considérable se poursuit sur l’approche diagnostique et empirique optimale pour la pneumonie à LegionellaL’établissement du réseau de compétences pour la pneumonie acquise en communauté CAPNETZ; http: // www.capnetzde a été décrit en détail ailleurs Ses principaux objectifs sont de générer des données épidémiologiques sur la PAC en Allemagne et d’étudier et d’améliorer les procédures diagnostiques et les soins des patients ambulatoires et hospitalisés Le réseau offre une opportunité unique d’étudier l’épidémiologie Nous avons analysé l’incidence, les caractéristiques cliniques, le traitement antimicrobien initial et les résultats de la pneumonie à Legionella acquise en communauté en Allemagne.

Matériaux et méthodes

tudy étaient âgés de ⩾ ans, la présence d’un nouvel infiltrat sur la radiographie thoracique, et au moins des critères suivants: antécédents de fièvre, ⩾ ° C, toux, production d’expectorations purulentes, ou signes de la poitrine focale à l’auscultation. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de chaque centre clinique participant, et tous les patients inclus ont donné leur consentement éclairé. Collecte de données Dans cette étude prospective, toutes les études démographiques, cliniques et cliniques ont été effectuées. Les données diagnostiques des patients ont été enregistrées à l’aide de fiches normalisées sur le Web. Les symptômes abdominaux et les antécédents de voyage n’ont pas été recueillis. La période d’étude comprenait des mois de juin à avril, incluant les saisons automne-hiver. après la sortie de l’hôpitalMicrobiological processing and examination Spécimens d’expectorations et / ou d’autres r Les sécrétions respiratoires, l’urine et le sérum ont été collectés et envoyés à l’Unité centrale d’étude CAPNETZ Ulm, Allemagne En outre, tous les produits respiratoires ont été immédiatement traités dans les laboratoires microbiologiques locaux participants. à l’installation de base, le nombre et les types de spécimens ont été vérifiés pour leur exhaustivité, et les spécimens ont été conservés à – ° CMicrobiological investigations et définitions de pathogènes ont été appliquées conformément aux normes de qualité allemandes en microbiologie clinique et maladies infectieuses Analyse des spécimens L’ADN des échantillons cliniques a été extrait à l’aide du QIAamp DNA Mini Kit Qiagen conformément aux instructions du fabricant. Les échantillons d’urine ont été testés pour la présence d’espèces de Streptococcus pneumoniae et de Legionella. antigènesIsolate d les espèces bactériennes ont été classées comme pathogènes respiratoires si l’espèce a été détectée dans un échantillon respiratoire valide ⩾ neutrophiles et & lt; cellules épithéliales par champ de forte puissance; grossissement, ×, représentait la croissance prédominante dans une culture d’échantillon respiratoire, et a été reconnu comme un pathogène respiratoire typique Les résultats des tests viraux n’ont pas été inclus dans ce rapportInvestigation pour les espèces Legionella et critères pour Legionella pneumonia Des échantillons respiratoires ont été cultivés sélectif, tamponné, gélose à l’extrait de levure de charbon ou agar sélectif contenant du céfamandol, de la polymyxine B et de l’anisomycine sans traitement acide ou thermique Les colonies pathogènes suspectées ont été identifiées par des techniques sérologiques standard Des souches isolées ont été sérotypées en utilisant un panel d’anticorps monoclonaux Les tests de PCR ont été réalisés au Laboratoire de référence allemand pour les espèces de Legionella à Dresden University Dresden, Allemagne. Le test PCR spécifique au genre amplifiant une partie du gène S rRNA a été réalisé comme décrit En utilisant des dilutions en série des bactéries Legionella ainsi que la dilution Pour déterminer les espèces de Legionella pathogènes, les produits de PCR ont été purifiés avec le QIAquick PCR Purification Kit Qiagen selon les instructions du fabricant. Le séquençage a été réalisé en utilisant la version BigDye Terminator avec l’ABI Prism Sequencer Applied Biosystems L’analyse séquentielle a été réalisée par une recherche BLAST de la base de données GenBank Pour la détection qualitative de l’antigène soluble dans l’urine, les échantillons ont été testés par microtitrage. Antigène EIA; Mikrogen selon les recommandations du fabricant Les échantillons d’urine n’étaient pas systématiquement concentrés avant l’analyse des antigènes. Cependant, si le test produisait des valeurs de densité optique améliorées, c’est-à-dire inférieures au seuil, mais qui représente la densité optique pour la majorité des échantillons. Le test de l’antigène urinaire a été détecté le plus efficacement. L pneumophila sérogroupe D’autres sérotypes pourraient également avoir été détectés si une grande quantité d’antigène était présente, en raison d’éventuelles réactions croisées entre sérogroupes Le test a été réalisé au laboratoire allemand de référence Espèces à l’Université de Dresde Le diagnostic de pneumonie à Legionella a été considéré comme définitif si le patient répondait à l’un des critères suivants: isolement de l’espèce Legionella à partir de la culture d’un échantillon respiratoire; détection par PCR; ou détection par test d’antigène urinaireAnalyse statistique Les comparaisons entre groupes ont été réalisées au moyen du test for des variables catégorielles ou de l’analyse de variance pour les variables continues. Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel SPSS, version SPSS. à

Résultats

Caractéristiques générales de la population étudiée Dans l’ensemble, les patients atteints de CAP provenant de centres cliniques allemands ont été inclus dans notre analyse. Les patients masculins et féminins avaient un âge moyen ± SD de ± ans. Un total de patients% hospitalisés au moment de leur premier contact. participation à CAPNETZ Quatorze cent soixante-dix patients avaient au moins une comorbidité; la maladie pulmonaire obstructive chronique était la plus fréquente% de patients Cinquante-trois pour cent de tous les patients présentant de la fièvre,% dyspnée et% étaient confus Soixante-dix-neuf patients nécessitaient une ventilation mécanique, et les patients mourraient% Les caractéristiques démographiques et cliniques les patients sont donnés dans le tableau

Tableau View largeTélécharger slide Caractéristiques cliniques et traitement antimicrobien des patients atteints de pneumonie à Legionella, pneumonie acquise en communauté CAP due à d’autres pathogènes, et PAC avec étiologie inconnueTable View largeTélécharger slideClinical caractéristiques et traitement antimicrobien des patients atteints de pneumonie à Legionella, pneumonie communautaire CAP due à d’autres pathogènes, et CAP avec étiologie inconnueDiagnostic et épidémiologie de Legionella pneumonia Des échantillons respiratoires étaient disponibles pour% des patients Un pathogène défini des échantillons respiratoires a été identifié dans% de ces patients S pneumoniae a été isolé dans les cas En appliquant toutes les procédures diagnostiques, un pathogène défini a été identifié chez les patients% des espèces de Legionella ont été diagnostiquées en tant que pathogène responsable de la pneumonie chez les patients qui avaient au moins un échantillon clinique disponible pour les tests; ainsi, certains patients pour lesquels des échantillons cliniques suffisants étaient impossibles à obtenir ont pu être omis. Le diagnostic a été fait en ambulatoire% et patients hospitalisés% Le diagnostic de pneumonie à Legionella était basé sur un résultat de culture positif pour L pneumophila chez les patients pneumophila sérogroup; Le sérogroupe L pneumophila, un résultat de PCR positif provenant d’échantillons respiratoires chez des patients, et / ou un test positif d’antigène urinaire chez les patients. Sur la base des résultats sérotypiques et du séquençage des amplicons PCR, l’espèce Legionella prédominante était L pneumophila. causée par d’autres espèces de Legionella Legionella anisa; Legionella bozemanii,; Legionella longbeachae,; Legionella erythra, En raison de résultats de séquençage de qualité médiocre, une identification définitive des espèces n’a pas été obtenue dans les cas

Tableau View largeTélécharger slideDiagnostic pour Legionella pneumoniaTable View largeTélécharger slideDiagnostic pour Legionella pneumoniaTous les cas de pneumonie à Legionella étaient sporadiques et ne faisaient pas partie d’une grappe ou d’une épidémie Aucune variation saisonnière ou géographique de l’incidence de Legionella pneumonia n’a été observée pendant la période d’étude. Legionella pneumonia était comparable dans tous les centres cliniques locaux dans toute l’AllemagneClinical caractéristiques des patients atteints de pneumonie Legionella Les patients atteints de pneumonie Legionella étaient principalement des hommes plus âgés, étaient plus susceptibles d’avoir le diabète, étaient des fumeurs plus lourds, et plus probablement des expectorations expectorées. des patients Les patients atteints de Legionella pneumonia ont reçu plus d’agents antimicrobiens actifs contre les bactéries atypiques et avaient un taux de mortalité plus élevé%; Lorsque les patients avec un résultat PCR positif provenant d’échantillons respiratoires ont été comparés avec des résultats positifs, plus de patients avec un résultat positif à l’antigène urinaire ont été hospitalisés lors de leur première présentation, et plus de patients sont morts. et les patients hospitalisés avec Legionella pneumonia Les patients ambulatoires ambulatoires étaient significativement plus jeunes, avaient moins de comorbidités, et ont connu une évolution clinique moins sévère, et aucun n’est mort tableau

Tableau View largeTélécharger slide Comparaison de Legionella pneumoniae avec un test d’antigène urinaire positif et avec PCR positive d’échantillons respiratoires, respectivementTable View largeTélécharger une diapositive Comparaison d’une pneumonie à Legionella avec un test positif d’antigène urinaire et une PCR positive d’échantillons respiratoires, respectivement

Tableau View largeTélécharger la diapositive Comparaison entre patients ambulatoires et hospitalisés atteints de pneumonie à LegionellaTable View largeTélécharger une diapositive Comparaison entre patients ambulatoires et hospitalisés atteints de pneumonie à Legionella Traitement antimicrobien et évolution des patients atteints de pneumonie à Legionella Des données détaillées sur le traitement antimicrobien étaient disponibles pour% des patients; Les patients avaient reçu un agent antimicrobien, les patients avaient reçu une combinaison d’agents et les patients avaient reçu une combinaison d’agents. Pour les patients, aucun traitement antibiotique n’a été administré Tous ces patients avaient un faible score CRB ou seulement un patient a été hospitalisé. Les classes prédominantes d’agents antimicrobiens administrés étaient les macrolides ou les kétolides% des patients et les aminopénicillines plus les inhibiteurs de la lactamase% des patients Globalement,% des patients atteints de pneumonie à Legionella avaient reçu des agents antimicrobiens actifs contre les bactéries atypiques, tandis que% recevaient un traitement discordant Inversement,% des patients chez lesquels la pneumonie à Legionella n’a pas été diagnostiquée ont reçu un traitement antibiotique actif contre la bactérie atypique. La mortalité hospitalière en quelques jours était de% n =, y compris morts précoces dans la journée Deux autres patients atteints de pneumonie à Legionella sont décédés dans les mois qui ont suivi leur hospitalisation. Neuf des patients décédés étaient des hommes et tous avaient été hospitalisés. Les patients dont l’issue était fatale étaient plus âgés que la moyenne de la population étudiée. le moins d’entre eux avait été de gros fumeurs & gt; pack-years Quatre patients décédés avaient reçu un traitement antimicrobien initial discordant Deux des patients avec des résultats fatals patients – et – présentaient un score CRB- et avaient un traitement antimicrobien discordant, et leur état empirait en quelques heures

Table View largeTélécharger slideCliniques cliniques des patients atteints de la pneumonie à Legionella contractée en communauté qui sont décédésTable View largeTélécharger la lameCaractéristiques cliniques des patients atteints de la pneumonie à Legionella contractée dans la communauté qui sont décédés

Discussion

Cependant, nous avons constaté que ~% des infections étaient causées par des espèces de Legionella autres que L pneumophila. Ceci pourrait avoir des implications importantes pour le choix des tests diagnostiques Parce que seulement la PCR et la culture des échantillons respiratoires sont capables de détecter des infections non-L pneumophila, l’application généralisée du test d’antigène urinaire peut conduire à une sous-reconnaissance d’autres espèces de Legionella Dans notre étude, les patients avec un test positif d’antigène urinaire ont tendance à est cohérent avec les rapports précédents suggérant que le résultat du test antigénique urinaire est corrélé avec la gravité de la maladie et la présence de maladies sous-jacentes L’association de la détection antigénique et de la sévérité de la maladie semble plausible. « Est plus élevé dans les cas graves et le traitement de l’antigène pourrait dépendre de l’im La plupart des autres études, les patients atteints de pneumonie à Legionella sporadique ont été caractérisés comme des hommes d’âge avancé , et plusieurs maladies sous-jacentes et les conditions ont été systématiquement impliqué comme facteurs de risque de pneumonie sporadique à Legionella [,,] Cette description est vraie pour les patients hospitalisés atteints de pneumonie à Legionella dans notre étude; En revanche, les patients ambulatoires étaient significativement plus jeunes, présentaient une répartition égale du sexe, avaient significativement moins de comorbidités et présentaient invariablement un faible taux de mortalité. évolution clinique sans décès Globalement, le taux de mortalité dû à la pneumonie à Legionella est toujours élevé, bien qu’il ait diminué considérablement depuis, de% à% dans les cas communautaires . Cette estimation est proche du taux global de mortalité hospitalière en%, Cependant, il faut reconnaître que la légionellose est également répartie sur tout le spectre de la sévérité de la maladie, d’une maladie légère, essentiellement auto-limitante, à une affection grave menaçant le pronostic vital. Comme il a été dit, il faut souligner qu’une couverture appropriée reste obligatoire pour tout patient atteint de pneumonie à Legionella, y compris Cette maladie est illustrée par l’observation selon laquelle les patients ayant eu une issue fatale dans notre série, qui ont reçu un traitement antimicrobien discordant, présentaient une pneumonie bénigne reflétée par un faible score CRB mais s’est aggravée en quelques heures en plus d’une couverture initiale empirique appropriée, l’instauration rapide d’un traitement adéquat de la pneumonie à Legionella peut prévenir des issues fatales Le taux global élevé de traitement antimicrobien discordant soulève la question de savoir comment augmenter le taux de traitement adéquat Dans notre étude, le rendement global des tests sur les espèces de Legionella est apparu Les directives récemment mises à jour de la Société américaine des maladies infectieuses d’Arlington, VA recommandent de tester uniquement les espèces de Legionella chez les patients atteints de pneumonie «énigmatique», chez les patients qui ne répondent pas au traitement au lactame et en présence d’une épidémie; les lignes directrices préconisaient l’utilisation d’un traitement à large spectre couvrant les pneumocoques ainsi que les espèces de Legionella chez tous les patients atteints de CAP sévère Cette approche a fait l’objet de critiques En fait, la définition de pneumonie « énigmatique » reste floue sous-conjonctival. prédire une probabilité plus élevée de présence de légionellose n’a pas réussi à atteindre une précision acceptable Cela a également été confirmé dans notre série. De plus, limiter les tests aux patients pour lesquels le traitement au lactame a échoué peut entraîner un risque considérable de surmortalité. Il est raisonnable d’envisager de tester tous les patients présentant un risque accru de décès, ce qui signifie tous les patients hospitalisés pour des raisons de pneumonie. En outre, compte tenu de l’improbabilité de la double infection par les pneumocoques et les légionelles, les tests de détection des antigènes aux patients avec des résultats de test négatifs pour la pneumococcie Conclusion, Legionell sporadique Le fait que l’on se fonde sur le test de l’antigène urinaire révèle une faible mais potentiellement importante non-reconnaissance des espèces non-L pneumophila et de Légionella pneumonia Legionella pneumonia chez les patients ambulatoires diffère de façon frappante de celle des patients hospitalisés. patients en termes de caractéristiques cliniques et de résultats Les taux élevés de traitement antimicrobien discordant initial peuvent être surmontés par des tests réguliers d’antigène urinaire pour L pneumophila, peut-être en cas de résultats négatifs pour les pneumocoques chez tous les patients hospitalisés

Remerciements

CAPNETZ est une approche multidisciplinaire pour mieux comprendre et traiter les patients atteints de PAC. Le réseau a été rendu possible grâce aux contributions de nombreux chercheurs. Nous sommes particulièrement redevables au travail des investigateurs dans les centres cliniques locaux qui ont établi et gardé contact avec tous les praticiens. En outre, nous reconnaissons le travail de l’unité informatique centrale et de l’unité centrale de service avec Anna Sawazki fournissant un excellent support technique. Nous exprimons également notre gratitude à tous les médecins cliniciens et médecins en pratique privée qui ont vu et identifié patients atteints de pneumonie communautaire pour leur travail dédié à CAPNETZFinancement financier CAPNETZ est soutenu par le ministère allemand de l’Éducation et de la Recherche Bundesministerium für Bildung und Forschung Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits

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