Péricardite tuberculeuse: diagnostic et prise en charge optimaux

La péricardite est une manifestation rare de maladie tuberculeuse Le bilan diagnostique approprié et la gestion thérapeutique optimale ne sont pas bien définis Nous présentons de nouveaux cas de péricardite tuberculeuse et passons en revue la littérature pertinente Les sujets spécifiques abordés sont l’importance du tissu pour le diagnostic, la rôle des corticostéroïdes, et l’impact du virus de l’immunodéficience humaine VIH sur la gestion de cette maladie Les cas et la littérature suggèrent que la gestion optimale inclut une fenêtre ouverte péricardique avec biopsie, à la fois pour le diagnostic et pour prévenir la recirculation des fluides. Les données ne sont pas concluantes quant à savoir si le drainage ouvert ou l’utilisation de corticostéroïdes empêchent la progression de la péricardite constrictive. Aucune étude n’a abordé ces questions spécifiquement chez les patients séropositifs, mais les patients séropositifs de notre série ont eu une excellente réponse à la péricardite. drainage et traitement antituberculeux

La péricardite est une manifestation rare de maladie tuberculeuse qui peut être fatale même avec un diagnostic et un traitement appropriés. En raison de la rareté de cette maladie et de la rareté des études informatives, le bilan diagnostique approprié n’est pas commun et la prise en charge optimale n’est pas bien définie. Dans cet article, le patient que nous avons traité pour la péricardite tuberculeuse est décrit en détail, et d’autres cas sont résumés dans le tableau de forme tabulaire Ces cas ont été identifiés en examinant la maladie infectieuse consulter dossiers, les dossiers de contrôle de la tuberculose, et les codes de la Classification internationale des maladies, édition, sur les cartes hospitalières au Texas Medical Center pour Janvier à Mai Les critères de diagnostic étaient les suivants: culture de tissu péricardique ou des échantillons de liquide qui était positif pour Mycobacterium tuberculosis, les granulomes et les bacilles acido-résistants Li AFB vu sur l’examen histopathologique du tissu péricardique, ou granulomes dans le tissu péricardique et une culture positive pour M tuberculose d’un autre site

Aperçu des cas de péricardite tuberculeuseTable View largeTélécharger diapositiveRésumé des cas de péricardite tuberculeuseLes objectifs de cette série de cas et de la revue de la littérature sont de souligner l’importance de l’obtention du tissu péricardique pour le diagnostic, discuter du traitement chirurgical optimal, traiter le rôle potentiel des corticostéroïdes, et examiner l’impact du VIH sur la prise en charge de la péricardite tuberculeuse. Aucun examen approfondi n’a abordé auparavant tous ces problèmes.

Rapport de cas

Un homme sans-abri, infecté par le VIH et âgé de 11 ans, s’est présenté au centre médical Veterans Affairs de Houston avec des antécédents de toux sèche, d’essoufflement, de douleur thoracique pleurétique, de fièvre et de perte de poids. Le patient n’avait pas reçu de traitement antirétroviral Dans les années qui ont suivi son diagnostic d’infection par le VIH, il n’avait pas d’infections opportunistes antérieures. Quatre semaines avant l’admission, il a été évalué pour ces symptômes, et les résultats d’une radiographie thoracique étaient normaux.

Figure Agrandir la photoTélécharger la radiographie d’un homme sans-abri infecté par le VIH et infecté par le VIH qui a eu des semaines avant l’admission à l’hôpitalFigure Agrandir la photoTélécharger la radiographie d’un homme itinérant infecté par le VIH et âgé de plusieurs semaines avant l’admission au Le patient était cachectique, avec une température buccale de ° C ° F et un rythme respiratoire respiratoire / min. Sa tension artérielle et son pouls étaient respectivement de / mm Hg et battements / min en décubitus dorsal et / mmHg et battaient / min en position He avait un muguet et une lymphadénopathie généralisée. Ses veines du cou étaient distendues. Son cœur était élargi avec un rythme irrégulier et un fort frottement péricardique. La longueur du foie était de cm Il n’avait pas d’œdème périphérique Le taux d’hémoglobine du patient était de g / dL. et sa numération plaquettaire était, cellules / mm Les résultats des analyses chimiques du sang étaient normaux Les études de laboratoire ont révélé les valeurs suivantes: niveau d’aspartate aminotransférase, U / L; niveau d’alanine aminotransférase, U / L; niveau de lactate déshydrogénase, U / L; et le taux de la phosphatase alcaline, U / L His CD comptait cellules / mm% des lymphocytes totaux, et la charge virale ARN était, copies / mL La radiographie thoracique montrait une grande ombre cardiaque globulaire avec des champs pulmonaires clairs figure Les résultats de tuberculine et Candida les tests cutanés étaient négatifs

Figure Vue largeTélécharger DiapositiveChirurgie d’un homme sans domicile infecté par le VIH et séropositif à l’admissionFigure View largeTélécharger Diapositive radiographique d’un homme sans abri infecté par le VIH et séropositif à l’admissionUn échocardiogramme a révélé un important épanchement péricardique sans ventricule droit effondrement, et le patient a subi une pose de fenêtre péricardique avec biopsie péricardique Le liquide péricardique avait un nombre de globules rouges / mm et un nombre de cellules leucocytaires / mm lymphocytes et neutrophiles Taches de liquide péricardique étaient négatifs pour AFB Examen de l’échantillon de biopsie péricardique révélé granulomes AFC frottis du concentré de tissu démontré des organismes, et la croissance de M tuberculose dans le BACTEC AC Culture de mycobactéries Becton Dickinson a été détectée jours après inoculation Les cultures de liquide péricardique et les expectorations sont devenues positives aux jours I et I, respectivement isoniazide, rifampine, pyrazinamide et L’éthambutol a été commencé immédiatement après l’examen histologique Après deux jours, les fièvres quotidiennes du patient s’étaient calmées et il se sentait très bien. En ambulatoire, il commença à recevoir un traitement antirétroviral, mais il mourut malheureusement de lymphome quelques mois plus tard. Il était sans symptômes cardiaques depuis plusieurs mois. jusqu’à sa mort

Discussion

L’examen istopathologique révèle la présence de granulomes tuberculeux Cinq pour cent des spécimens de tissus contre [%] des cultures fluides ont augmenté M tuberculose Comme le montrent ces séries, les résultats de la culture du liquide péricardique sont souvent faussement négatifs et la biopsie péricardique a un rendement plus élevé. Des études récentes ont utilisé des techniques de biologie moléculaire Cegielski et al ont comparé la fiabilité des tests PCR, de la culture et de l’examen histopathologique pour le diagnostic de la péricardite tuberculeuse. Seize de ces patients avaient une péricardite tuberculeuse diagnostiquée sur la base de résultats de culture positifs ou de la découverte de granulomes typiques dans le tissu de la biopsie avec réponse à la thérapie et absence d’alternative. diagnostic W Les données ont été analysées en termes de patients, toutes les méthodes se sont révélées utiles pour diagnostiquer la péricardite tuberculeuse. La sensibilité et la spécificité de la culture et l’examen histopathologique étaient légèrement supérieurs à ceux pour les tests de culture basés sur la PCR,% et%; pour l’examen histopathologique,% et%; et pour la PCR,% et%, respectivement. Lorsque les données ont été analysées en termes de spécimens individuels plutôt que de patients, la valeur du tissu péricardique par rapport au liquide péricardique devient claire. Les cultures de tissu péricardique sont positives en% des spécimens. le liquide était positif dans seulement% des échantillons P =, en utilisant le test Only Seulement% des échantillons de liquide péricardique prélevés chez des patients atteints de péricardite tuberculeuse testés positifs par PCR, comparé au% de spécimens de tissu péricardique Bien que les tests basés sur la PCR Les résultats obtenus par Cegielski et al proviennent de prélèvements effectués sur des patients tanzaniens. En Tanzanie, la tuberculose est l’étiologie la plus commune de l’épanchement péricardique, mais aux États-Unis, la prévalence est beaucoup plus faible Les grandes séries d’Espagne, de Russie, des Etats-Unis et d’Israël datant de l’époque antérieure au VIH suggéraient que la tuberculose représentait <% des épanchements péricardiques . La prévalence plus faible de cette maladie peut réduire la valeur prédictive positive de la tuberculose. PCR, culture et examen histopathologique dans les zones non endémiquesDépistage chirurgical ouvert versus péricardiocentèse Deux problèmes se posent dans le traitement de la péricardite tuberculeuse: l'utilisation de corticostéroïdes et la nécessité d'un drainage chirurgical ouvert versus péricardiocentèse. Le but de la péricardite tuberculeuse est non seulement symptômes aigus de tamponnement, mais aussi de prévenir la progression du stade expansif au stade constrictif, dans lequel un péricarde fibreux et calcifié piéger le coeur Nos cas soulignent l'importance de poursuivre une procédure ouverte, plutôt que la péricardiocentèse, pour atteindre une soulagement des symptômes Six patients avaient initialement une péricardiocentèse Parmi ces patients, Le nombre de patients ayant une péricardiocentèse initiale nécessitant des procédures répétées pour le drainage du liquide réhydraté est remarquable pneumopathie. L’étude la plus approfondie de la percardiocentèse par rapport au drainage chirurgical ouvert a été réalisée chez des patients sud-africains atteints de péricardite tuberculeuse effusive entre juillet et juillet. Septembre Après péricardiocentèse diagnostique, les patients souhaitant subir une intervention chirurgicale ont été répartis au hasard pour ouvrir une biopsie péricardique et un drainage chirurgical complet ou une péricardocentèse percutanée répétée, au besoin, pour contrôler les symptômes et les signes au sein de chaque groupe. , les patients ont été davantage randomisés pour recevoir, ou ne pas recevoir, prednisolone Tous les patients ont été traités avec isoniazide, streptomycine, rifampicine et pyrazinamide Des patients randomisés pour ouvrir le drainage, sont morts de péricardite, y compris de la procédure; Les patients atteints de péricardite tuberculeuse qui subissent un drainage ouvert sont moins susceptibles d’avoir besoin d’une péricardiocentèse répétée à une date ultérieure à celle de la péricardocentèse. sont ceux qui subissent initialement la péricardiocentèse au chevet des patients Les techniques opératoires améliorées rendent désormais la péricardiotomie sub-pyéloïde avec biopsie péricardique plus sûre Dans les régions où la péricardite tuberculeuse est relativement rare, la nécessité d’une biopsie péricardique pour le diagnostic favorise également la procédure ouverte.

my est étroitement liée au degré d’incapacité préopératoire Si les techniques chirurgicales ne permettent pas la libération complète de la constriction avancée ou si l’atrophie myocardique explique le dysfonctionnement myocardique postopératoire n’est pas clairLe rôle des corticostéroïdes Cinq de nos patients ont été traités avec des corticostéroïdes, y compris Patient ayant développé une péricardite constrictive Ce patient n’a été traité qu’après avoir déjà présenté des symptômes évidents de décompensation cardiaque. Les stéroïdes n’ont pas été administrés aux patients séropositifs, très probablement par souci de leur état immunitaire. En raison de la durée du suivi n’était pas suffisant pour déterminer combien de patients ont finalement développé une péricardite constrictive, il est difficile de tirer des conclusions sur la valeur des stéroïdes de cette sérieThe meilleure étude de la question des corticostéroïdes est encore l’étude sud-africaine Deux des patients, qui ont été randomisés recevoir mg de prednisolone pour les premières semaines de traitement t, suivie d’une dose progressive au cours des prochaines semaines, est décédée de péricardite, par rapport aux patients du groupe placebo P & lt; ; Tableau Neuf pour cent des patients traités aux stéroïdes ont nécessité des péricardiocentèses répétées contre% du groupe placebo P & lt; Il y avait une tendance vers moins de drainages émergents ouverts pour le tamponnement dans le groupe corticostéroïde-traité, mais cette différence n’a pas atteint la signification statistique Le taux de progression vers la constriction exigeant la péricardectomie a également montré une tendance favorisant les corticostéroïdes qui n’était pas significativement différente entre les groupes effectué une étude parallèle de patients dans Transkei, Afrique du Sud, qui avait déjà développé le stade constrictif de la péricardite tuberculeuse Les résultats étaient similaires en ce que les stéroïdes raccourcissaient le délai de résolution des symptômes, tels que la tachycardie et la restriction de l’activité physique, Ainsi, dans aucune de ces études, les stéroïdes n’influent significativement sur le risque de décès ou l’évolution vers la péricardite constrictive chronique. Actuellement, le bénéfice potentiel des corticostéroïdes est d’accélérer la résolution des symptômes. et diminuer re accumulation de liquide Si utilisé, les stéroïdes doivent être administrés avant la constriction irréversible Aucune étude n’a spécifiquement abordé l’utilisation des corticostéroïdes chez les patients séropositifs atteints de péricardite tuberculeuse VIH et péricardite tuberculeuse L’association entre VIH et péricardique la maladie est d’une importance suffisante pour mériter une mention spéciale En Tanzanie, dans le s,% des patients avec un épanchement péricardique important avaient une infection par le VIH; Les chercheurs ont postulé que la tuberculose était le lien commun Dans le monde développé, l’incidence de l’épanchement péricardique associé au VIH est plus faible mais toujours significative. Une revue de littérature des revues anglophones d’Amérique du Nord et d’Europe a révélé patients infectés, l’incidence moyenne des maladies péricardiques de toutes sortes était% les pourcentages étaient% -% par autopsie et% -% par évaluation échocardiographique La plupart des épanchements étaient petits à modérés et asymptomatiques Ces petits épanchements peuvent être une conséquence directe de l’infection VIH avec l’invasion du tissu cardiaque par le virus lui-même Dans le petit nombre de cas où l’épanchement progresse vers la tamponnade, cependant, la tuberculose représente% des cas [,,] Il est à noter que de nos patients avaient une infection par le VIH. du VIH sur la réponse au traitement de la tuberculose péricardique n’a pas été bien caractérisée Dans notre série, les patients séropositifs ne se distinguaient pas du VIH négatif Patients concernant les résultats à court terme de la péricardite tuberculeuse Tous les patients séropositifs répondaient bien aux médicaments antituberculeux, mais le temps de suivi était relativement court. Cegielski et al ont constaté que les patients tanzaniens infectés par le VIH et atteints de péricardite tuberculeuse répondaient également. comme les patients séronégatifs atteints de péricardite tuberculeuse ont fait un traitement antituberculeux Ils ont estimé que ces patients étaient à un stade précoce de l’infection par le VIH, en raison de résultats de tests cutanés tuberculiniques fortement positifs; Le nombre de cellules CD n’a pas été mesuré D’autres auteurs ont suggéré que le VIH n’altère pas la réponse initiale au traitement antituberculeux. mais les patients ne présentent pas de signes cliniques de tuberculose pulmonaire. Une étude sur des patients atteints de péricardite tuberculeuse au Zimbabwe a montré que les patients séropositifs étaient plus susceptibles que les patients séronégatifs d’avoir la tuberculose disséminée; peut-être la dissémination aggrave les résultats à long terme

Conclusions

La tuberculose est une cause relativement fréquente de péricardite cliniquement significative chez les patients VIH-positifs Des échantillons de tissus péricardiques doivent être obtenus pour fournir les meilleures chances de diagnostic définitif Dans les cas caractérisés par de grands épanchements péricardiques, une procédure de biopsie péricardique ouverte est utile non seulement pour le diagnostic mais Les données sur l’utilisation des corticostéroïdes dans la prise en charge de cette maladie dans la population VIH ne sont pas disponibles, mais dans la population sans VIH, les corticostéroïdes facilitent probablement la récupération hémodynamique Globalement, les informations disponibles sur la péricardite tuberculeuse sont clairsemées, et les principaux textes ont tendance à citer les mêmes articles d’études africaines L’expérience cumulative tirée d’études de cas publiées dans le monde développé devrait contribuer à une meilleure compréhension de cette maladie

You may also like...