Moxifloxacine pour le traitement des exacerbations aiguës de la maladie pulmonaire obstructive chronique

Contexte / objectif L’impact significatif des exacerbations aiguës de la maladie pulmonaire obstructive chronique AECOPD est maintenant reconnu Cette reconnaissance a conduit à des efforts accrus pour fournir un traitement approprié et fondé sur des preuves de l’AECOPD, afin de minimiser son impact négatif. Cet article passe en revue l’étiologie bactérienne de l’AECOPD et des essais cliniques à la fois contre placebo et des essais de comparaison d’antibiotiques qui soutiennent l’utilisation d’antibiotiques pour l’AECOPD, en mettant l’accent sur le rôle des fluoroquinolones plus récentes dans le traitement des patients atteints de cette maladie. Principaux résultats Parmi les modalités de traitement des exacerbations, le rôle et le choix des antibiotiques sont vivement débattus. Les preuves actuelles soutiennent l’utilisation d’antibiotiques dans le traitement de l’AECOPD, car les pathogènes bactériens causent environ la moitié des exacerbations et parce que les antibiotiques empiriques bénéfice important dans la plupart des exacerbations Plusieurs études récentes ont aidé à développer une stratégie antibiotique rationnelle pour l’AECOPD. Elles incluent des études de résultats qui ont identifié des patients susceptibles d’avoir une mauvaise issue de leur exacerbation et qui sont donc candidats à une antibiothérapie initiale agressive. Des études sur les nouveaux agents fluoroquinolones ont montré des résultats cliniques supérieurs à court et à long terme chez les patients atteints d’EAMPOC qui risquent d’avoir de mauvais résultats. Conclusions Les inquiétudes théoriques concernant l’émergence de la résistance aux fluoroquinolones ne dictent pas seulement l’utilisation appropriée de ces médicaments. aussi, l’utilisation des agents les plus puissants disponibles dans cette classe, pour maintenir leur utilité dans le temps Une telle utilisation choisie des nouvelles fluoroquinolones équilibre le bénéfice individuel avec les préoccupations sociétales concernant l’utilisation de ces agents pour le traitement de l’AECOPD

Maladie pulmonaire obstructive chronique La MPOC est une maladie mondiale qui devrait devenir de plus en plus fréquente au cours des prochaines décennies On estime que la prévalence des cas de MPOC diagnostiqués aux États-Unis est d’environ un million, avec un nombre égal de cas non diagnostiqués. Un trait cardinal de la MPOC est la survenue de poussées intermittentes de symptômes, comprenant ≥ ce qui suit: dyspnée accrue, production d’expectorations et purulence des expectorations Ces exacerbations aiguës intermittentes de la MPOC AECOPD ont longtemps été considérées comme peu importantes, principalement parce que des études plus anciennes ont suggéré que ces épisodes ne contribuaient pas à la perte progressive de la fonction pulmonaire, qui est une autre caractéristique cardinale de la MPOC Au cours de la dernière décennie, des études ont réfuté ces affirmations antérieures. de la fonction pulmonaire, mais ils ont également un effet majeur sur la qualité de vie de ces patients et représentent% -% des coûts de g pour les patients atteints de BPCO [, -] Reconnaissance de l’importance de ces exacerbations a conduit à des efforts accrus pour fournir un traitement approprié basé sur des preuves, pour minimiser leurs effets négatifs [, -] Parmi les modalités de traitement des exacerbations, le rôle et le choix La question de savoir si les antibiotiques sont indiqués dans le traitement de l’AECOPD dépend du fait que les bactéries provoquent des exacerbations et que les études montrent une amélioration des résultats avec les antibiotiques, comparé au placebo. % -% d’exacerbations Cette preuve fournit une justification pour l’utilisation d’antibiotiques dans le traitement des exacerbations; cependant, cela n’implique pas automatiquement que les antibiotiques seront bénéfiques. Des essais prospectifs contrôlés par placebo et des données rétrospectives ont montré un tel bénéfice des antibiotiques. L’influence du plan d’étude sur les résultats de ces essais doit être interprétée correctement pour interpréter les résultats parfois contradictoires ces essais Une autre question controversée est de savoir si le choix d’un antibiotique a une influence sur le résultat clinique des exacerbations. Il semble logique que les antibiotiques avec une activité antimicrobienne in vitro supérieure soient associés à un résultat clinique supérieur à celui de l’AECOPD. Au contraire, des données publiées récemment sur de nouvelles fluoroquinolones puissantes, par exemple la moxifloxacine et la gémifloxacine, ont montré des résultats supérieurs avec ces agents . essais cliniques Les études de nouvelles fluoroquinolones qui montrent des résultats améliorés à court et à long terme ont utilisé une conception d’étude améliorée et ont inclus des données cliniquement pertinentes. L’enthousiasme pour l’utilisation généralisée des fluoroquinolones dans le traitement des exacerbations de la BPCO doit être tempéré par les inquiétudes concernant la résistance émergente à ces agents pathogènes impliqués dans ces infections, en particulier Streptococcus pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa Il est, par conséquent, Les études d’observation récentes ont clairement identifié des caractéristiques cliniques facilement évaluables qui, au moment d’une exacerbation, peuvent identifier les patients qui sont à risque d’un mauvais résultat. ou sont à risque accru de infection par des pathogènes pharmacorésistants Ces patients, identifiés comme ayant une «bronchite chronique compliquée», sont des candidats appropriés pour une antibiothérapie précoce et agressive avec des agents tels que les nouvelles fluoroquinolones Une autre considération importante est de savoir si le choix spécifique d’un agent parmi une classe Bien que les différences cliniques de résultats entre ces agents soient susceptibles d’être faibles, une préoccupation importante est le potentiel d’émergence de clones résistants avec l’utilisation d’agents moins puissants fièvre. Un déterminant important de la nature des antibiotiques, comme les fluoroquinolones. émergence de la résistance est la pharmacocinétique / pharmacodynamique PK / PD relation entre un antibiotique et un agent pathogène Ces considérations PK / PD suggèrent que l’utilisation d’agents plus puissants dans une classe d’antibiotiques est prudent et permettra de préserver l’efficacité thérapeutique de la classe de médicaments pour une période plus longue

Étiologie bactérienne d’Aecopd

Les pathogènes bactériens sont récupérés dans les crachats en% -% des exacerbations, et les données sérologiques impliquent une infection à Chlamydophila pneumoniae dans% -% du tableau des épisodes Si l’isolement des bactéries des expectorations est lié à l’apparition de l’AECOPD Des recherches récentes utilisant de nouvelles techniques d’investigation, notamment l’échantillonnage bronchoscopique des voies respiratoires, l’épidémiologie moléculaire des pathogènes bactériens isolés des expectorations, les tests immunologiques et la mesure des marqueurs inflammatoires ont clairement établi que les bactéries causent en effet une proportion substantielle des exacerbations de la MPOC figure Une discussion approfondie des résultats de ces études peut être trouvée ailleurs

Tableau View largeTélécharger slideBactériens pathogènes isolés à partir d’expectorations dans des études récentes d’exacerbations aiguës de bronchite chroniqueTable View largeTélécharger slideBactériens pathogènes isolés à partir d’expectorations dans des études récentes d’exacerbations aiguës de bronchite chronique

Figure Vue largeTélécharger diapositive mécanisme de l’infection bactérienne de la maladie pulmonaire obstructive chronique H influenzae, Haemophilus influenzae; M catarrhalis, Moraxella catarrhalis; S pneumoniae, Streptococcus pneumoniaeFigure View largeTélécharger le mécanisme de l’infection bactérienne de la maladie pulmonaire obstructive chronique H influenzae, Haemophilus influenzae; M catarrhalis, Moraxella catarrhalis; S pneumoniae, Streptococcus pneumoniaeBien que le rôle des bactéries dans% -% des épisodes AECOPD est maintenant hors de doute et soutiendrait l’utilisation d’antibiotiques pour traiter les exacerbations, la preuve de la causalité bactérienne n’implique pas automatiquement que l’antibiothérapie sera bénéfique dans l’AECOPD, comme d’autres infections des muqueuses, comme l’otite moyenne aiguë et la sinusite aiguë, il y a un taux important de résolution spontanée en raison de la réponse immuno-inflammatoire à l’infection. Cependant, la résolution spontanée de l’AECOPD n’est pas très efficace. une résolution spontanée a été observée chez seulement% des patients quelques semaines après le début de l’infection . Par conséquent, une proportion substantielle des exacerbations ne disparaissent pas spontanément, même sur une période relativement longue. La thérapie antibiotique indiquée pourrait également accélérer la résolution des symptômes d’exacerbat La résolution rapide de l’inflammation peut également entraîner une diminution de la charge protéolytique dans les voies respiratoires et, par conséquent, une diminution des dommages pulmonaires causés par le processus inflammatoire de la peau. exacerbation Un autre problème déconcertant dans le traitement des exacerbations par des antibiotiques a été la suggestion que le traitement de la réponse inflammatoire intrinsèque à l’AECOPD par corticostéroïdes oraux est adéquat. Jusqu’à présent, dans un seul essai impliquant des patients atteints d’AECOPD, tous les patients ont reçu des stéroïdes. randomisée pour recevoir des antibiotiques ou un placebo Bien que cette étude n’ait montré aucun bénéfice de l’utilisation d’antibiotiques, plusieurs limites de cette étude, comme discuté ci-dessous, rendent incertain que les corticostéroïdes oraux seuls sont un traitement adéquat des exacerbations. d’infection bactérienne comme une cause importante de l’AECOPD, placebo-c des essais antibiotiques contrôlés sont nécessaires pour fournir des preuves directes que les antibiotiques présentent un avantage significatif dans le traitement des exacerbations

Essais d’antibiotiques contrôlés par placebo

En comparaison avec le nombre d’essais de comparaison d’antibiotiques voir ci-dessous, relativement peu d’essais contrôlés par placebo ont été réalisés dans l’AECOPD. En fait, une méta-analyse publiée dans seulement été capable d’identifier des essais de qualité adéquate pour être inclus dans l’analyse. mais l’effet bénéfique significatif des antibiotiques sur le placebo pour l’exacerbation aiguë a été démontré dans cette analyse . Parmi ces essais, l’essai le plus important et le plus largement cité a été mené par Anthonisen et al au début de l’étude. et les patients ont été randomisés pour recevoir un placebo ou des antibiotiques suivants: amoxicilline, triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ, ou doxycycline La thérapie antibiotique était supérieure au placebo pour la résolution clinique primaire ou l’amélioration des symptômes semaines après l’enrôlement, avec% de patients atteints de succès clinique avec des antibiotiques, comparé au% de patients recevant un placebo P & lt; Bien que cet essai ait été une étude historique, il présentait plusieurs limites. La corticothérapie n’était ni contrôlée ni stratifiée, bien que des proportions équivalentes de% des patients des deux groupes aient reçu des corticostéroïdes. Le point final a été atteint quelques semaines après l’inclusion. La plupart des médecins et des patients envisageraient un changement de traitement ou de thérapie supplémentaire si une résolution suffisante des symptômes ne s’est pas produite à ce moment, plutôt que d’attendre. semaines En outre, l’analyse microbiologique n’a pas été incluse dans cette étude; Par conséquent, le bénéfice des antibiotiques pour les infections bactériennes confirmées seul n’a pas pu être évalué. Suite à la méta-analyse , les résultats d’autres essais contrôlés contre placebo ont été publiés [,,] Une analyse de ces études illustre les difficultés d’interprétation des études contrôlées par placebo sur l’antibiothérapie pour exacerbation aiguë en raison de l’hétérogénéité des populations de patients, des antibiotiques, des traitements concomitants et des points de terminaison Une étude largement citée menée par Sachs et al a la particularité d’être la seule étude contrôlée par placebo Dans cette étude, aucun bénéfice n’a été observé avec les antibiotiques, avec un taux de réussite clinique de% dans les groupes placebo et antibiotique. Les résultats contradictoires des études par Sachs et al. al et Anthonisen et al pourraient être partiellement attribuables à l’utilisation de corticostéroïdes dans la première étude. Des différences significatives dans les populations de patients incluses dans les études sont probablement plus importantes. En fait, avec le plan d’étude de l’enquête par Sachs et al , voir un bénéfice avec des antibiotiques aurait été une surprise

Diapositive de la conception de l’étude et les caractéristiques des patients des essais contrôlés par placebo des antibiotiques dans l’exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chroniqueTable Voir grandDétailler la diapositiveComparaison de la conception de l’étude et les caractéristiques des patients des essais contrôlés par placebo d’antibiotiques dans l’exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique. récent essai contrôlé par placebo, Nouira et al ont recruté des patients présentant des exacerbations suffisamment sévères pour nécessiter un soutien ventilatoire dans une unité de soins intensifs et randomisés pour recevoir ofloxacin ou un placebo Aucun corticostéroïdes systémiques administrés Des pathogènes bactériens ont été isolés dans des aspirations trachéobronchiques obtenues à partir de% de Les antibiotiques ont réduit la mortalité et le besoin d’antibiotiques supplémentaires par et – respectivement, Allegra et al ont récemment publié une réanalyse d’un essai plus ancien qui a été publié dans La nouvelle analyse a comparé l’utilisation de l’amoxicilline-clavulana Le taux de succès clinique était significativement supérieur à celui obtenu avec le clavulanate d’amoxicilline, comparativement au placebo% P & lt; Un plus grand bénéfice de l’antibiothérapie a été associé à une sévérité accrue de l’obstruction bronchique sous-jacente. Un examen attentif des essais contrôlés par placebo de l’antibiothérapie pour AECOPD démontre que les antibiotiques ont un bénéfice, surtout si les patients sont enrôlés en nombre suffisant, modérés à sévères. BPD sous-jacente, ou si le critère principal est déterminé au début de l’exacerbation [,,]

Essais de comparaison d’antibiotiques et Aecopd

Une majorité de preuves concernant l’AECOPD soutient maintenant l’étiologie bactérienne des exacerbations et le bénéfice associé aux antibiotiques pour tous les épisodes de symptômes simples, mais doux. Cependant, il subsiste un désaccord considérable quant à savoir si le choix de l’antibiotique a une influence sur le résultat des exacerbations. Il existe un désaccord sur la question de savoir si l’utilisation d’un antibiotique ayant une excellente activité microbiologique in vitro aboutit à un meilleur résultat de l’AECOPD qu’un antibiotique ayant une activité microbiologique in vitro limitée. Jusqu’à récemment, il n’y avait aucune preuve que le choix des antibiotiques influençait exacerbations aiguës En fait, les essais de comparaison d’antibiotiques visant à démontrer l’équivalence entre agents à des fins d’homologation ne démontraient pas la supériorité clinique d’une classe d’antibiotiques par rapport à une autre récentes directives recommandent l’utilisation d’amoxicilline, de TMP-SMZ et de doxycycline. avec AECOPD Cette recommandation est basé sur les résultats d’essais de comparaison d’antibiotiques et sur le fait que ces antibiotiques ont démontré leur efficacité dans l’essai d’Anthonisen et al. Cette recommandation, bien que basée sur des preuves, ignore le fait que les agents recommandés ont maintenant une activité in vitro limitée contre les principaux pathogènes impliqués. par exemple, S pneumoniae, Haemophilus influenzae non typable et Moraxella catarrhalis, en raison de l’émergence d’une résistance chez ces pathogènes. En outre, l’augmentation de la longévité des patients atteints d’une broncho-pneumopathie obstructive sévère et d’une pression antibiotique sélective a conduit à une reconnaissance croissante des espèces bactériennes relativement résistantes. , y compris P aeruginosa et d’autres Enterobacteriaceae gram-négatives, sont des agents étiologiques de l’AECOPD. Au cours des dernières années, des études rétrospectives et des essais prospectifs de l’AECOPD ont démontré les implications cliniques de la résistance émergente in vitro. dans une emer Les patients traités avec des antibiotiques avaient un taux de rechute significativement diminué de% à%, comparé aux patients non traités avec des antibiotiques P & lt; De plus, les patients traités avec l’amoxicilline ont un taux de rechute encore plus élevé que celui des patients n’ayant pas reçu d’antibiotiques% vs%; P = Cette analyse a démontré que, lorsque des antibiotiques sont cliniquement indiqués, l’utilisation d’un agent ayant une activité in vitro limitée contre les pathogènes probables est associée à un résultat sous-optimal. Une autre analyse rétrospective des patients traités pour l’AECOPD a révélé l’utilisation d’un amoxicilline. Le clavulanate, l’azithromycine ou la ciprofloxacine ont été associés à moins d’échecs cliniques que l’utilisation d’agents de première intention: amoxicilline, co-trimoxazole, tétracycline ou taux d’échec clinique de l’érythromycine,% vs% . une incidence significativement plus faible d’hospitalisation% vs%; P & lt; et un temps plus long à l’exacerbation suivante que les agents de première ligne P & lt; Dans un récent essai randomisé contrôlé par placebo de corticostéroïdes oraux contre l’AECOPD, tous les patients ont reçu des antibiotiques, mais le choix des antibiotiques s’est limité aux agents ayant une activité antimicrobienne limitée: TMP-SMZ et doxycycline Patients du groupe placebo de l’étude. qui n’a pas reçu de corticostéroïdes ayant reçu seulement les antibiotiques a un taux de réussite clinique de%, similaire aux taux de résolution spontanée observés dans l’étude d’Anthonisen et al , réalisée des décennies plus tôt, avant l’émergence de résistances à ces agents. dans le groupe randomisé pour recevoir des corticostéroïdes plus des antibiotiques, le taux de réussite clinique de% était beaucoup plus faible que ceux observés dans les essais antibiotiques contemporains qui utilisaient des antibiotiques plus puissants, tels que les fluoroquinolones. Ces taux de succès cliniques remarquablement faibles l’activité in vitro limitée des antibiotiques utilisés Cependant l’absence de données bactériologiques confirmées dans ce y ne permet pas une conclusion fermeLes essais de comparaison d’antibiotiques de l’AECOPD ont montré une équivalence clinique, malgré des différences évidentes entre les agents, en ce qui concerne l’activité in vitro et l’efficacité microbiologique in vivo Plusieurs raisons de cette équivalence peuvent être identifiées sur la base de limitations Ces derniers temps, cependant, les essais ont reconnu les limites des essais de comparaison d’antibiotiques antérieurs et, en raison d’une meilleure conception des essais, ont été en mesure de montrer des différences significatives dans les résultats de l’AECOPD entre différentes classes d’antibiotiques

Tableau View largeTélécharger les limites de la conception de l’étude et les conséquences potentielles des résultats des essais antibiotiques des exacerbations aiguës de la bronchopneumopathie chronique obstructive COPDTable View largeTélécharger slideLimitations de la conception de l’étude et conséquences potentielles des résultats des essais antibiotiques des exacerbations aiguës de la bronchopneumopathie chronique obstructive COPDThe GLOBE Gemifloxacine et résultats à long terme de Bronchitis Exacerbations procès était un essai prospectif, en double aveugle, randomisé dans lequel les patients ont été randomisés pour recevoir une nouvelle fluoroquinolone gémifloxacine ou un macrolide clarithromycine Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les groupes de traitement sur la base de résultat clinique% de gemifloxacine vs% de clarithromycine à la fois lors de l’évaluation de fin de traitement standard à – jours et l’évaluation de suivi à long terme à jours Cependant, le succès bactériologique était significativement plus élevé avec la gemifloxacine%, par rapport au clarithromycine%, à le foll visite de suivi à – semaines% CI, – Par la suite, les patients qui ont eu un résultat satisfaisant au jour après le traitement ont été inclus dans une observation de suivi, pendant un total de semaines Au cours de cette période de surveillance, les principaux résultats étaient la fréquence La gemifloxacine a été associée à une réduction du risque relatif de% pour la récurrence de l’exacerbation, le pourcentage de patients traités par la gémifloxacine restant libre de récurrence au bout de plusieurs semaines, comparé aux exacerbations répétées, aux hospitalisations pour maladies respiratoires et à la qualité de vie. avec% de patients du groupe clarithromycine P = Le taux d’hospitalisation pour maladie respiratoire au cours des semaines était également plus bas dans le groupe gemifloxacine que dans le groupe clarithromycine% vs%; P = Les patients ayant présenté une exacerbation récidivante au cours des semaines ont eu une amélioration moindre de leur qualité de vie liée à la santé, comparés à ceux qui sont restés sans récidive Le MOSAIC Moxifloxacin thérapie de ligne chez les patients externes avec exacerbations aiguës infectieuses de bronchite chronique est une vaste étude en double aveugle dans laquelle les patients ont été randomisés pour recevoir une nouvelle fluoroquinolone moxifloxacine ou un traitement standard, à savoir l’amoxicilline, le céfuroxime, ou la clarithromycine. En plus de sa taille relativement importante, les patients étaient bien caractérisés, et une proportion substantielle avait un facteur de risque ≥ prédisposant à un mauvais pronostic, comme discuté ci-dessous. En outre, les patients étaient inscrits lorsque leur BPCO était stable, pour établir une base de sorte que l’amélioration clinique et la résolution après le traitement de l’exacerbation pourraient être déterminées Randomization to receiv e un antibiotique a eu lieu si les patients avaient une exacerbation qui répondait à des critères prédéfinis pendant les mois après l’enrôlement, et les patients ont été suivis pendant des mois après randomisation. La résolution clinique et l’amélioration étaient équivalentes à la moxifloxacine et au traitement standard. Cependant, la moxifloxacine était associée à un taux supérieur de résolution clinique des symptômes par rapport aux valeurs initiales, comparativement au traitement standard% vs%; % IC, – – jours après la fin du traitement, ainsi qu’avec une réponse bactériologique supérieure% vs%; % CI, – En outre, lorsque d’autres points a priori non conventionnels ont été examinés, la moxifloxacine était associée à une exigence moindre d’antibiotiques supplémentaires% vs%; P & lt; et un temps prolongé à l’exacerbation suivante vs jours; P = chiffre

Figure Vue largeTélécharger la lameAnalyse de la table de vie du temps écoulé jusqu’au premier échec du traitement, et / ou nouvelle exacerbation et / ou tout autre traitement antibiotique, stratifié en fonction du moment de la dernière exacerbation aiguë de la bronchite chronique AECB avant la randomisation Reproduit avec la permission de l’American College of Chest Physicians Figure Voir grandDownload slideLife-table analyse de l’heure au premier échec du traitement de l’événement composite, et / ou nouvelle exacerbation, et / ou tout autre traitement antibiotique, stratifié en fonction de l’heure de la Les études rétrospectives et les essais GLOBE et MOSAIC démontrent que la supériorité microbiologique in vitro des antibiotiques se traduit par une plus grande efficacité in vivo dans le traitement des patients atteints de bronchopneumopathie chronique aiguë (AECB). exacerbation Bien que les différences entre les antibiotiques peuvent ne pas être perceptibles pour le critère réglementaire standard de succès clinique – jours après la fin du traitement, des différences sont perceptibles lorsque des points finaux cliniquement pertinents – y compris la vitesse de résolution, le besoin d’antimicrobiens supplémentaires et le temps jusqu’à la prochaine exacerbation – sont pris en compte

Stratification Dans La Sélection Des Antibiotiques Pour Aecopd

La BPCO est une maladie hétérogène et les exacerbations aiguës sont d’étiologie et de sévérité variables. Une stratégie unique de traitement antibiotique pour tous les cas d’AECOPD est donc susceptible de conduire à un traitement antibiotique insuffisant ou excessif pour de nombreux patients Une approche rationnelle de l’utilisation des fluoroquinolones pour l’AECOPD est de les utiliser comme médicaments de choix pour le traitement de certains sous-groupes de patients avec exacerbation aiguë Trois groupes de patients, qui bénéficieraient d’une thérapie initiale avec une fluoroquinolone, peuvent être identifiés Le premier groupe comprend les patients à risque d’un mauvais résultat de l’exacerbation et l’échec du traitement antimicrobien Les facteurs de risque identifiables pour les résultats médiocres comprennent l’âge avancé et gt; ans, sous-jacente grave maladie pulmonaire obstructive FEV, & lt;%, fréquent & gt; exacerbations au cours de l’année précédente, et la présence de maladies concomitantes, en particulier de maladies cardiaques L’utilisation d’antibiotiques ayant la meilleure activité in vitro et d’excellentes caractéristiques pharmacocinétiques, telles que les nouvelles fluoroquinolones, est justifiée chez les patients avec ≥ Ces facteurs de risque Le bénéfice attendu pour le patient d’un résultat amélioré justifie le coût d’acquisition plus élevé des médicaments et les inquiétudes sociétales quant à l’émergence d’une résistance. Le second groupe comprend les patients à risque accru d’infection par un agent pathogène résistant aux antibiotiques, notamment médicamenteux. S pneumoniae résistant Les patients atteints d’AECOPD qui risquent d’être infectés par un pneumocoque résistant aux médicaments sont susceptibles d’être similaires aux patients atteints de pneumonie acquise dans la communauté, et leurs facteurs de risque comprennent un âge plus avancé, des états comorbides, un état récent. Le troisième groupe comprend les patients admis dans une unité de soins intensifs pour une exacerbation aiguë. Ces patients ont une BPCO sévère sous-jacente et, dans cette population, les espèces Enterobacteriaceae et Pseudomonas ont souvent été impliquées cause de l’exacerbation aiguë Ceci justifie l’utilisation de la fluoroquinolone en monothérapie comme traitement initial pour ces patients jusqu’à ce que les données de culture soient disponibles

Choisir parmi les fluoroquinolones pour le traitement de l’Aecopd

Des considérations dans le choix d’une fluoroquinolone particulière pour traiter l’AECOPD incluraient une activité in vitro puissante contre les principaux agents pathogènes prévus, les résultats des essais cliniques, le profil des effets indésirables et le potentiel d’émergence de résistance chez les pathogènes clés parmi les fluoroquinolones, activité in vitro améliorée contre S pneumoniae dicterait l’utilisation d’une des fluoroquinolones respiratoires par exemple, moxifloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin, ou lévofloxacine dans le traitement d’AECOPD, plutôt qu’un des agents plus vieux par exemple, ciprofloxacin ou ofloxacin Une exception à ceci impliquerait le Sous-groupe de patients nécessitant des soins intensifs, pour lesquels la ciprofloxacine représenterait un meilleur choix empirique initial Bien qu’il existe des différences entre les fluoroquinolones en ce qui concerne l’activité in vitro, les différences dans les résultats cliniques associés aux fluoroquinolones respiratoires ces différences sont susceptibles de ne pas être démontrent Cependant, des différences dans l’activité in vitro et dans les propriétés PK / PD parmi ces agents devraient nous inciter à ne pas étendre les résultats d’un agent à d’autres agents . Par conséquent, les avantages observés avec la moxifloxacine dans le MOSAIC Bien que certains effets indésirables, par exemple, l’allongement de l’intervalle QT des fluoroquinolones respiratoires soient partagés en tant qu’effets de classe, d’autres semblent être liés à des agents individuels car de nombreux patients atteints d’AECOPD ne sont pas automatiquement inclus dans l’essai GLOBE. personnes âgées et pourraient avoir le diabète, les rapports croissants de troubles du métabolisme du glucose liés à la gatifloxacine sont préoccupants On a signalé que la résistance de S pneumoniae aux fluoroquinolones était particulièrement élevée chez les patients atteints de BPCO . les patients ont des charges bactériennes élevées dans leurs voies respiratoires, ont des infections répétées et ont reçu des doses répétées d’antimi Les effets antibactériens des fluoroquinolones sont liés à l’interférence avec les actions des enzymes impliquées dans la réplication de l’ADN bactérien – ADN gyrase et topoisomérase IV Des mutations ponctuelles entraînant des substitutions d’acides aminés uniques dans la topoisomérase IV ou dans l’ADN gyrase conduisent au développement d’une résistance aux fluoroquinolones [, -] Le développement d’une résistance significative dépassant le niveau sérique possible du médicament aux nouvelles fluoroquinolones, par exemple, la moxifloxacine, la gatifloxacine et la gémifloxacine chez S pneumoniae nécessite & gt; mutation [, -] Théoriquement, cette exigence, associée aux propriétés PK / PD favorables de ces agents, devrait retarder l’émergence d’une résistance aux fluoroquinolones si l’utilisation de ces agents est préférée à l’utilisation d’agents moins puissants [, – ] Bien que cette hypothèse ne soit pas prouvée, il semble être une raison importante, d’un point de vue sociétal, de préférer ces agents à la lévofloxacine pour le traitement des patients atteints d’AECOPD.

Figure Vue largeDownload slideArea sous la courbe inhibitrice AUIC pour fluoroquinolones utilisées pour traiter les infections respiratoires dues à Streptococcus pneumoniaetop et Pseudomonas aeruginosa bottom Données de Scheld Figure Vue largeDownload slideArea sous la courbe inhibitrice AUIC pour fluoroquinolones utilisées pour traiter les infections respiratoires dues à Streptococcus pneumoniaetop et Pseudomonas aeruginosa bottom Les données proviennent de Scheld

Conclusions

Plusieurs nouveaux développements dans la pathogenèse et le traitement de l’AECOPD nous permettent maintenant de prendre des décisions judicieuses et fondées sur des preuves en ce qui concerne l’utilisation des fluoroquinolones dans le traitement de ce syndrome commun. Les patients qui sont à risque d’un mauvais résultat de l’exacerbation Au risque d’être infecté par des pathogènes pharmacorésistants sont de bons candidats pour un traitement empirique initial avec une fluoroquinolone Pour ces patients, la moxifloxacine est un choix approprié en raison des résultats de l’étude MOSAIC, de ses excellentes propriétés PK / PD et de son innocuité.

Remerciements

Soutien financier Ce document a été généré à partir d’un symposium, « Moxifloxacine: Une évaluation après des années d’utilisation clinique » – Avril; Naples, Floride, grâce à une subvention éducative sans restriction de Bayer Pharmaceuticals West Haven, conflits d’intérêts CTPotential SS: Honoraires pour les conseils consultatifs et / ou les engagements de discours des fabricants pharmaceutiques d’antibiotiques discutés dans ce manuscrit

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