L’étiologie de la pneumonie extra-hospitalière en Australie: pourquoi la pénicilline plus la doxycycline ou un macrolide est la thérapie la plus appropriée

Contexte Les données disponibles sur l’étiologie de la pneumonie communautaire acquise en Australie sont très limitées. Les directives thérapeutiques locales encouragent l’utilisation d’associations médicamenteuses telles que la pénicilline ou l’amoxicilline combinées à la doxycycline ou à un macrolide. étude de 885 épisodes de PAC dans lesquels tous les patients ont subi une évaluation détaillée des cultures pathogènes bactériennes et virales, tests d’antigènes urinaires, méthodes sérologiques et réaction en chaîne de la polymérase Des agents antibiotiques et résultats cliniques pertinents ont été enregistrésRésultats L’étiologie a été identifiée dans 404 456% des 885 épisodes , avec les causes les plus fréquentes étant Streptococcus pneumoniae 14%, Mycoplasma pneumoniae 9%, et les virus respiratoires 15%; La grippe, le picornavirus, le virus respiratoire syncytial, le virus parainfluenza et l’adénovirus Les agents pathogènes résistants aux antibiotiques étaient rares: seulement 54% des patients avaient une infection pour laquelle la pénicilline et la doxycycline pouvaient échouer. les schémas les plus couramment prescrits étant une pénicilline plus doxycycline ou un macrolide 558% ou ceftriaxone plus doxycycline ou un macrolide 368% Le taux de mortalité à 30 jours était de 56% 50 des 885 épisodes, et une ventilation mécanique ou vasopressorale était nécessaire dans 94 épisodes 106% Les résultats n’ont pas été compromis par la réception de β-lactamines à spectre plus étroit, et ils ne différaient pas selon qu’un agent pathogène était identifié. Conclusions La grande majorité des patients atteints de CAP peuvent être traités avec succès par un traitement β-lactame à spectre étroit, tels que la pénicilline associée à la doxycycline ou à un macrolide. L’utilisation accrue d’une telle thérapie pourrait potentiellement réduire rgence de la résistance aux antibiotiques chez les bactéries pathogènes communes

Pneumonie extra-hospitalière La PAC est fréquemment diagnostiquée et constitue une raison fréquente d’hospitalisation Malgré les progrès des soins médicaux et de la thérapie antimicrobienne, le taux de mortalité des patients admis reste à ~ 12% [1] En raison des retards dans les résultats des investigations étiologiques, Les recommandations d’antibiothérapie sont généralement empiriques En général, les recommandations thérapeutiques reposent à la fois sur la connaissance des résultats étiologiques locaux et sur la sévérité de l’épisode. Les recommandations australiennes se distinguent par le fait que les suggestions de traitements antibiotiques empiriques sont stratifiées selon le tableau de classification PSI. 1 [2, 3]

Tableau 1Voir grandTélécharger les recommandations de lignes directrices antibiotiques australiens pour la gestion de la pneumonie acquise en communautéTable 1View largeTélécharger les recommandations de lignes directrices antibiotiques australiens pour la gestion de la pneumonie communautaire en Australie, les données publiées sur l’étiologie de la PAC sont limitées [4-7] Le plus rigoureux Les études les plus fréquentes ont été les suivantes: Streptococcus pneumoniae dans 42% des cas, virus respiratoires dans 18% des cas, Haemophilus influenzae dans 9% des cas, Mycoplasma pneumoniae dans 8% et Gram bactéries négatives dans 8% [4] Certains des tests de diagnostic utilisés dans cette étude ne sont plus couramment utilisés, et certains critères utilisés pour faire des diagnostics ne seraient plus acceptés Les autres études avaient également des limitations majeures [5-7] La rareté des données locales a conduit les cliniciens à s’appuyer sur des études internationales, qui ne sont pas nécessairement appropriées. La communauté australienne – Acquérir L’étude ACAPS était une étude observationnelle multicentrique prospective d’adultes immunocompétents atteints de CAP. Son objectif était de fournir des données australiennes sur l’étiologie CAP, l’utilité des outils d’évaluation de la sévérité et les résultats du traitement. et est l’une des rares études au monde à évaluer l’étiologie CAP en utilisant toute la gamme des méthodes de diagnostic, y compris les cultures bactériennes, les antigènes urinaires, la PCR virale et les tests sérologiques de phase aiguë et de convalescence [8-11]

Méthodes

Les patients ont été exclus s’ils avaient été hospitalisés au cours des 14 jours précédents, s’ils étaient significativement immunodéprimés du fait de l’infection par le VIH, l’utilisation de plus de 10 mg de prednisolone par jour dans le traitement de la dyspnée. mois précédent, l’utilisation d’autres agents immunosuppresseurs, traitement actif contre le cancer ou transplantation d’organes antérieure, avait reçu des antibiotiques parentéraux avant l’obtention d’échantillons de sang pour la culture, avait une pneumonie par aspiration ou avait un traitement actif retiré dans les 12 heures en raison d’un mauvais pronostic. L’approbation du comité d’éthique de la recherche humaine a été obtenue dans tous les hôpitaux. Des échantillons de culture pour la culture et, si possible, des échantillons d’expectoration pour la coloration de Gram et la culture ont été obtenus avant l’administration des antibiotiques parentéraux. Écouvillonnages du nez et de la gorge pour le test PCR du virus respiratoire, échantillons d’urine standard non concentrés pour le pneumocoque Au moment du recrutement, 48 heures après l’hospitalisation, des échantillons de sérum de phase aiguë et de cholestérol ont été prélevés au moment du recrutement. Au moment du suivi, 4 à 8 semaines après la sortie de l’hôpital, des échantillons de sérum en phase convalescente ont été obtenus. a été donné à la discrétion du clinicien traitant, bien que les hôpitaux impliqués encourageaient le personnel à suivre les directives australiennes. Tableau 1 [2] Si les patients n’assistaient pas à un rendez-vous de suivi, un coordinateur leur téléphonait pour évaluer la mortalité à 30 jours. Études microbiologiques Des hémocultures aérobies et anaérobies, ainsi que des colorations de Gram et des cultures d’échantillons d’expectoration, ont été effectuées par des méthodes conventionnelles. Les tests PCR des échantillons combinés de nez et de pommade ont été décrits ailleurs pour la grippe A et virus B, virus parainfluenza type 1-3, virus respiratoire syncytial, adénovirus et picornavirus [13] Urine te Binax et le test de l’antigène urinaire BinaxNOW Legionella Binax a été réalisé conformément aux instructions du fabricant Des méthodes sérologiques standard ont été utilisées pour détecter les anticorps dirigés contre les organismes suivants: Immunofluorescence des espèces de Legionella [14], anticorps total de Mycoplasma pneumoniae par agglutination de particules [Serodia, Fujirebio] et IgM par EIA [Savyon Diagnostics], Chlamydophila SeroELISA Chlamydia IgG; Savyon Diagnostics pour déterminer le genre, avec ou sans détermination de l’espèce Chlamydia SeroFIA IgG; Savyon Diagnostics et test de fixation du complément du virus de la grippe [15] Tous les isolats bactériens, prélèvements viraux, ADN viral extrait, échantillons de sérum et échantillons d’urine ont été conservés. Des tests viraux et sérologiques ont été effectués à Brisbane et Perth. RésultatsClassification de l’étiologie L’étiologie de la PAC a été déterminée comme étant définie si l’un des critères suivants était respecté: l’organisme a été cultivé à partir d’échantillons de sang; les tests d’antigènes urinaires étaient positifs pour S pneumoniae ou L pneumophila; La PCR des échantillons de nez et d’écouvillon de la gorge a donné des résultats positifs; présence d’un échantillon d’expectoration purulent de & gt; 25 leucocytes polymorphonucléaires et & lt; 10 cellules squameuses par champ de faible puissance, avec un organisme prédominant cultivé et des résultats compatibles de la coloration de Gram; présence d’anticorps IgM pour M pneumoniae; Le diagnostic a été défini comme «présomptif» si l’échantillon d’expectoration purulent cultivait un organisme prédominant mais sans coloration de Gram compatible ou si les titres sérologiques étaient positifs. Les résultats mesurés étaient l’étiologie, le traitement antibiotique reçu, le temps de «descendre» des antibiotiques par voie intraveineuse à orale, le temps jusqu’à la stabilité clinique définie comme une température ⩽372 ° C et une fréquence respiratoire ⩽24 respirations / min pendant 24 h [16], la nécessité de «passer» à des antibiotiques à plus large spectre, la durée du séjour, le besoin d’un soutien respiratoire ou vasopresseur intensif IRVS; définie comme l’utilisation de la ventilation mécanique par intubation endotrachéale, ventilation non invasive, ou la réception de perfusion d’agents vasoactifs dans l’unité de soins intensifs, et les taux de mortalité hospitalière et 30 jours Les scores PSI et CURB-65 ont été calculés pour tous les patients , comme décrit ailleurs [3, 17] Sur la base des scores CURB-65, les patients ont été classés dans les groupes suivants: groupe 1, scores de 0-1; groupe 2, score de 2; et groupe 3, scores de 3-5 [17] Analyse statistique Pour détecter des différences entre des groupes spécifiés, soit le test χ2, le test exact de Fisher, soit le test U de Mann-Whitney ont été utilisés, le cas échéant, avec des valeurs P considérées être statistiquement significatif Les calculs statistiques ont été effectués à l’aide du logiciel Stata Intercooled Stata, version 9 pour Windows; Stata Corporation

Résultats

Caractéristiques du patient Plus de 2500 personnes ont été évaluées pour un éventuel recrutement, la principale raison d’exclusion étant une radiographie thoracique normale ou non conforme à la PAC. Les autres raisons d’exclusion étaient la prise d’antibiotiques par voie parentérale avant hémocultures, l’hospitalisation dans les périodes précédentes. 2 semaines, un diagnostic d’aspiration, un traitement palliatif ou un manque de consentement fourni Huit cent soixante-cinq patients avec un total de 885 épisodes de CAP ont été recrutés au cours des 28 mois de l’étude, la majorité d’entre eux les hôpitaux d’enseignement urbains Les caractéristiques démographiques des patients sont présentées dans le tableau 2 Le taux global de mortalité à 30 jours était de 56% 50 des 885 épisodes L’âge moyen ± DS était de 651 ± 199 ans, 18-100 ans

Tableau 2View largeDownload slideBaseline caractéristiques des patients dans l’étude CAP australienne collaborationTable 2View largeTélécharger slideBaseline caractéristiques des patients dans l’étude CAP australienne collaborationEtiology Etiology a été identifié dans 404 456% de 885 épisodes, et> 1 pathogène a été isolé dans 75 épisodes 85% Les résultats sont présentés dans le tableau 3 Les organismes les plus communs étaient S pneumoniae 14% des épisodes et M pneumoniae 9%, mais ensemble, les virus respiratoires virus influenza, picornavirus, virus respiratoire syncytial, virus parainfluenza et adénovirus ont été identifiés dans 15% des épisodes Dans seulement 48 54% des 885 épisodes, on a trouvé un pathogène qui ne serait pas traité adéquatement avec une combinaison de pénicilline et de doxycycline ou de macrolide, et de nombreux patients avaient des facteurs de risque significatifs pour alerter le clinicien sur leur pathogène inhabituel. « Associations entre étiologies spécifiques et comorbidités ou âge » ci-dessous

Tableau 3View largeTélécharger slideEtiologie de la pneumonie acquise en communauté CAP chez 885 patients australiens de juin 2004 à septembre 2006Tableau 3Voir largeTélécharger l’étiologie de la pneumonie acquise en communauté chez 885 patients australiens de juin 2004 à septembre 2006Pour les 123 épisodes de PAC pneumococcique, le diagnostic a été posé par les données sur les antigènes urinaires seuls dans 58 épisodes, les données sur les expectorations seules sur 20, les données sur les hémocultures et les antigènes urinaires dans 17, les expectorations urinaires et urinaires sur 12, les données sur la hémoculture seule sur 8 et les 3 tests sur 8 des 33 épisodes d’infections pneumococciques bactériémiques, 2 61% impliquaient des bactéries ayant une sensibilité intermédiaire à la pénicilline MIC, 1 μg / mL Il n’y avait pas d’isolats résistants à la pénicilline dans les hémocultures Parmi les 40 patients pour lesquels les cultures d’expectorations ont donné un pneumocoque, 8 200%; Parmi les 8 isolats de pénicilline non détectés récupérés à partir d’échantillons d’expectoration, 7 avaient une sensibilité intermédiaire à la pénicilline MIC, 025-1 μg / mL, et 1 était résistant à la pénicilline MIC, 2 μg / mLLes causes de CAP, selon la gravité, sont indiquées dans le tableau 4. L’espèce mycoplasma était l’agent pathogène le plus fréquent dans les cas moins sévères, c’est-à-dire ceux de classe PSI I et II, le pneumocoque étant le plus fréquent dans toutes les autres classes. ainsi que dans ceux qui ont eu besoin IRVS L’étiologie virale a été trouvée fréquemment dans toutes les classes

SlideEtiologie selon la sévérité de la pneumonie acquise dans la communauté CAP et dans le sous-groupe n’ayant pas reçu d’antibiotiques préalablesTableau 4View largeTéléchargement diapositive selon la sévérité de la pneumonie acquise dans la communauté CAP et dans le sous-groupe n’ayant pas reçu d’antibiotiques antérieurs 19 patients atteints de légionellose diagnostiquée par test d’antigène urinaire 15 échantillons de sérum en phase aiguë et en phase de convalescence ont été obtenus et seulement 5 333% de séroconversion ont été observés Huit de ces cas étaient associés à une épidémie ponctuelle d’infection dans un centre commercial proche de l’un des sites d’étude. titres d’anticorps démontrés élevés mais stables ⩾1: 128 contre les espèces de Legionella dans 118 133% des 885 épisodesCopathogènes Plus de 1 pathogène a été identifié dans 75 85% des 885 épisodes, dont 67 impliquant 2 pathogènes et 8 impliquant 3 agents pathogènes. le taux pour ces épisodes n’était pas significativement plus élevé que pour les épisodes restants 6 [80%] de 75 vs 44 [54%] de 810; P = 36 virus respiratoires et un copathogène bactérien ont été détectés dans 47 épisodes 53%, alors qu’un virus respiratoire seul a été noté presque deux fois plus fréquemment 91 épisodes [103%] Associations entre étiologies spécifiques et comorbidités ou âge Maladie pulmonaire obstructive chronique était la comorbidité majeure 12 des 16 épisodes pour des épisodes dans lesquels des bactéries aérobies, gram-négatives, par exemple, les espèces de Pseudomonas ont été isolées La majorité des patients avec une infection pseudomonale étaient connus pour avoir été colonisés auparavant. Les cultures ont donné des bacilles entériques gram-négatifs GNEB; Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae et Proteus mirabilis pour les patients des établissements de soins de longue durée ou pour ceux présentant des comorbidités étendues Huit patients ont eu une bactériémie à GNEB, et pour 4 de ces 8 patients, les cultures d’urine ont produit le même pathogène. Légionellose et antécédents d’insuffisance rénale P = 04 L’infection à Mycoplasma était associée à un âge <50 ans P <001Pour les 55 épisodes impliquant des patients de maisons de retraite, les pathogènes identifiés étaient des virus respiratoires chez 9 164%, pneumocoque chez 8 145%; 1 isolat avait une sensibilité intermédiaire à la pénicilline et tous les autres étaient sensibles à la pénicilline, GNEB à 4 73% et H influenzae à 2 36% Cette cohorte avait un taux de mortalité élevé de 30 jours [291%] sur 55 épisodes mais un faible taux d'exigence IRVS 3 épisodes [55%] Résultats associés à des pathogènes spécifiques Un risque plus élevé d'IRVS était associé à l'infection par picornavirus P = 01, mais il y avait moins d'associations avec la grippe P = 05, l'infection pneumococcique P = 06 et la légionellose P = 09 Le taux de mortalité était plus élevé pour la PAC due aux espèces de Pseudomonas que pour les autres causes de CAP P & l 001, bien que cela reflète probablement les très mauvaises conditions prémorbides des patients pour lesquels la PAC était due à cet organisme.Utilité de l'examen des crachats et hémocultures échantillon a été obtenu dans 524 592% des 885 épisodes, et le diagnostic de la PAC a été établi en utilisant l'analyse des expectorations dans 103 197% de ces 524 épisodes, soit 103 [116%] des 885 épisodes de l'étude. 54 62% des 868 épisodes, avec S pneumoniae étant l'isolat le plus fréquent dans 33 611% Il y avait un contaminant probable dans les hémocultures pendant 36 41% de 868 épisodes, le contaminant le plus commun étant des espèces staphylococciques coagulase négative. les résultats étaient plus susceptibles d'être positifs chez les patients qui n'avaient pas reçu d'antibiotiques antérieurs par voie orale 44 sur 604 contre 10 sur 264; P = 05 Traitement et résultat Le choix de l'antibiothérapie était conforme aux recommandations des directives australiennes sur les antibiotiques dans 729 épisodes 824%. Le traitement par β-lactamines simples, par exemple benzylpénicilline, amoxicilline ou ampicilline, associé à un macrolide ou à la doxycycline, a été administré. 494 558% des 885 épisodes signifient score PSI ± SD, 86 ± 56 La thérapie à base de ceftriaxone a été utilisée dans 326 368% des 885 épisodes PSI score ± SD, 112 ± 41 L'allergie à la pénicilline a été documentée dans 102 313% des 326 épisodes traités avec Ceftriaxone La moxifloxacine a été administrée à 7 patients, tous allergiques à la pénicilline Parmi les 10 patients ayant une infection pneumococcique à sensibilité réduite, 5 ont été traités avec succès par la pénicilline ou l'amoxicilline; Les 5 autres patients ont reçu de la ceftriaxone. Le taux de mortalité à 30 jours chez les patients ayant reçu un traitement à base de pénicilline était inférieur à celui des patients traités par la pénicilline. 38% vs 86% des patients ayant reçu un traitement à la ceftriaxone, bien que les patients présentant un risque de mortalité plus élevé, à savoir un indice de gravité de la pneumonie de classe V ou un traitement en réanimation étaient plus susceptibles de recevoir ceftriaxone. utilisé et les résultats basés sur si un agent étiologique a été identifié est présenté dans le tableau 6

Tableau 5Voir les résultats de la diapositive largeDownload selon l’antibiotique empirique choiceTable 5Voir les résultats de la diapositive largeDownload selon le choix empirique des antibiotiques

Tableau 6View largeTélécharger slideAntibiotiques utilisés et résultats parmi les épisodes avec une étiologie connue par rapport à ceux pour lesquels aucune étiologie n’a été trouvéeTable 6View largeDownload slideAntibiotiques utilisés et résultats parmi les épisodes avec une étiologie connue par rapport à ceux pour lesquels aucune étiologie n’a été trouvée

Discussion

fréquemment chez les patients qui ont nécessité IRVS Des cas de légionellose, bien que peu fréquents, ont généralement impliqué L pneumophila 83%; seulement 3 cas étaient dus à Legionella longbeachae Les résultats n’étaient pas significativement plus mauvais pour les patients avec légionellose que pour ceux avec CAP en raison d’autres pathogènes. Ces résultats d’étiologie suggèrent que les antibiotiques à large spectre ne sont pas nécessaires pour la grande majorité des patients australiens avec CAP. L’étiologie probable de la PAC était pneumococcique, virale ou «atypique», même pour les 94 patients Nos données sur la mortalité à 30 jours et le taux d’IRVS sont comparables à ceux des études internationales sur les patients hospitalisés, même si la majorité des patients recevant l’ACAPS ont reçu une pénicilline à spectre étroit combinée à une pénicilline à spectre étroit. soit la doxycycline soit un macrolide [3, 17, 23] La moitié des patients infectés par des isolats pneumococciques à pénis réduit Les antibiotiques utilisés et les résultats étaient similaires, peu importe si les patients avaient un agent pathogène isolé. Nous avons constaté que les agents pathogènes résistants aux antibiotiques étaient des causes peu fréquentes des contrastes de la PAC avec les laboratoires. Bien que nos données suggèrent une faible prévalence de la résistance aux pneumocoques en Australie, une étude antérieure en laboratoire a révélé que plus de 25% des isolats pneumococciques consécutifs ont été classés comme: En l’absence de données provenant d’études cliniques semblables aux nôtres, il est possible que d’autres pays aient également surestimé les taux probables de résistance chez les patients atteints de CAPPNombre d’auteurs et les directives internationales de gestion de la PAC – y compris les directives les plus récentes de la États-Unis [26] – ont promu Cependant, des études prospectives comparant ces agents avec une polythérapie contenant un β-lactame et un macrolide ont montré une équivalence [27, 28] De même, d’autres études ont comparé les fluoroquinolones avec un β-lactame et le β-lactame. l’utilisation discrétionnaire d’un macrolide a également montré l’équivalence [29-33], avec seulement une exception [34] L’augmentation du taux de résistance observée avec l’utilisation répandue de ces médicaments est préoccupante, et contrairement à la benzylpénicilline, les échecs de traitement chez les patients CAP ou pneumonie pneumococcique ont été rapportés [35-41] L’utilisation de fluoroquinolones a également été associée à des infections dues à des souches cliniquement agressives de Clostridium difficile [42] et à des bacilles à Gram négatif produisant des β-lactamases à spectre étendu [43] , compte tenu de la disponibilité de nombreux autres antibiotiques d’efficacité équivalente pour le traitement de la PAC, il semble prudent d’éviter f fluoroquinolones pour cette indication Compte tenu de la rareté des nouveaux antibiotiques en développement, toute mesure visant à prolonger la durée de vie utile des classes d’antibiotiques, comme les fluoroquinolones, devrait être encouragée [44] Notre étude comporte certaines limites, notamment le fait que la majorité des patients Nous ne pouvons donc pas être sûrs que nos données peuvent être généralisées à d’autres contextes, par exemple, des milieux de soins primaires, à des patients significativement immunodéprimés, ou à des patients atteints de pneumonie nosocomiale qui ont été exclus de la prise en charge. ACAPS Comme d’autres études, nous avons noté que chez les patients qui avaient récemment reçu des antibiotiques par voie orale, les échantillons d’expectoration avaient une utilité diagnostique limitée – une constatation qui pourrait expliquer pourquoi aucune étiologie n’a été identifiée chez plus de la moitié de nos patients [45] Des échantillons de sérum n’ont pas été prélevés chez 24% des patients, et des échantillons prélevés par écouvillonnage du nez et de la gorge n’ont pas été prélevés chez 13% des patients. egard aux résultats du traitement, il s’agissait d’une étude d’observation, avec des choix d’antibiotiques faits par le clinicien traitant; En dépit de ces limites, la nôtre est l’étude la plus significative de l’étiologie de la PAC en Australie, la population étudiée étant constituée de patients atteints de CAP plutôt que d’isolats bactériens séquentiels. Forte preuve de l’utilisation de β- à spectre étroit les antibiotiques lactamines, combinés avec la doxycycline ou un macrolide, pour le traitement de la PAC sont fournis par la faible fréquence des agents pathogènes résistants aux antibiotiques et les bons taux de mortalité à 30 jours et le taux d’exigence IRVS car le CAP est une indication fréquente pour la prescription d’antibiotiques, une plus grande utilisation de tels agents pourrait avoir un impact significatif sur la pression de sélection des antibiotiques exercée par des médicaments souvent plus coûteux et à plus large spectre, tels que les fluoroquinolones

La collaboration ACAPS

Patrick Charles, Lindsay Grayson, Robert Pierce, Barrie Mayall, Paul Johnson, Michael Whitby, John Armstrong, Graeme Nimmo, Wendy Munckhof, David Looke, Geoffrey Playford, Andrew Fuller, Robert Stirling, Denis Spelman, Tom Kotsimbos, Peter Holmes , Tony Korman, Philip Bardin, Grant Waterer, Christopher Heath, Alistair Wright, Michael Catton, Christopher Birch, Julian Druce, Norbert Ryan, Lou Irving et David Hart

Remerciements

Nous tenons à remercier les infirmières de recherche Barbara Johnson, Michelle Hooy, Kathy Bailey, Sue Colby, Claire Forsdyke et Bernadette Dunlop, le personnel médical et les travailleurs de laboratoire qui ont aidé à la performance de l’ACAPSFinancière 20ICC Research Fund et le Victorian Department of Human ServicesConflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit

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