La valeur pronostique des mesures de l’équilibre acido-basique dans le paludisme à falciparum pédiatrique, comparée à d’autres paramètres cliniques et de laboratoire

Contexte L’identification du paludisme grave à P. falciparum chez les enfants africains permet l’instauration rapide d’une prise en charge appropriée Au cours des dernières décennies, l’hyperlactatémie et l’acidose ont été associées à la mortalité chez les patients atteints de paludisme grave. Dans cette vaste étude prospective, nous avons examiné la valeur pronostique de l’acidose et de l’hyperlactatémie et comparé ces marqueurs à des variables cliniquement évaluées. Méthodes Nous avons examiné plusieurs mesures cliniques et de laboratoire comme marqueurs pronostiques de la mortalité chez les enfants parasitémiques admis dans les hôpitaux. Les concentrations de lactate dans le sang total et l’état acido-basique ont été utilisés pour identifier les sujets présentant une hyperlactatémie et une acidose. Résultats Les courbes de sensibilité et de spécificité, les sensibilités et les valeurs prédictives positives pour la concentration de lactate et l’excès de base étaient faibles, les spécificités étaient modérées et les valeurs prédictives négatives étaient élevées & gt% Aucun additif clinique fiable pour l’hyperlactatémie ou l’acidose n’a été identifié Addition de la concentration en lactate et de l’excès de base aux modèles prédictifs avec des caractéristiques cliniques précédemment identifiées. Les mesures de la concentration en lactate et de l’équilibre acido-basique sont coûteuses à réaliser, et la performance de ces dernières peut être problématique. Le paludisme à P. falciparum peut être facilement reconnu chez les enfants à l’admission dans les hôpitaux en Afrique subsaharienne en utilisant des moyens simples et peu coûteux et ne nécessite pas la connaissance de la concentration en lactate et de l’excès de base

Le paludisme à Falciparum est responsable de & gt; En Afrique subsaharienne, la plupart des enfants sont pris en charge dans des établissements de santé qui sont sous-financés, notamment en termes d’examens de laboratoire. On ignore si les investigations en laboratoire au-delà des simples observations cliniques ont une valeur pronostique significative pour l’identification des enfants atteints de paludisme grave. L’Organisation mondiale de la Santé a établi des critères pour la définition du paludisme grave incluant la détermination de la parasitémie, du glucose et de la base. valeur de l’excès de BE et évaluation de la fonction rénale Ces critères reposaient principalement sur des études impliquant des adultes semi-immuns. Les critères ont été révisés dans , en incorporant des données provenant d’études d’enfants africains ayant identifié l’acidose et l’hyperlactatémie. associée à la mortalité Bien que des études récentes ont confirmé que lactat La concentration et le statut acide / base sont des indicateurs pronostiques précieux, les prestataires de soins ont tardé à incorporer ces mesures dans la pratique courante, principalement parce que la mesure de ces valeurs avec des équipements conventionnels est relativement coûteuse. Nous avons examiné en particulier si les études de laboratoire coûteuses et difficiles – l’estimation de la concentration de lactate dans le sang et la valeur de BE ajoutaient significativement à la valeur pronostique d’une combinaison d’observations cliniques simples. et des examens de laboratoire facilement disponibles et abordables, y compris la concentration de glucose dans le sang, pour prédire la mortalité

Méthodes

Sujets Cette étude a été menée à travers le Réseau de recherche sur le paludisme grave chez les enfants africains SMAC Les sujets ont été inscrits au moment de l’admission dans les hôpitaux suivants: Hôpital central Queen Elizabeth Blantyre, Malawi; D’avril à décembre, Kilifi District Hospital Kilifi, Kenya; De juin à décembre, et à l’hôpital universitaire Komofo-Anokye de Kumasi, au Ghana; De janvier à décembre Des détails sur ces sites sont décrits ailleurs TET et al, données non publiées Les enfants de la naissance à l’âge de quelques mois présentant des parasites asexués à Plasmodium falciparum détectés dans des échantillons de sang périphérique à l’admission étaient admissibles à l’étude. le consentement, les antécédents du patient et les résultats de l’examen clinique ont été consignés, y compris les antécédents de fièvre, de convulsions et de vomissements; Température; fréquence respiratoire; prostration incapacité de s’asseoir; Score de Coma de Blantyre ; et la taille de la rate Le modèle respiratoire était défini comme une respiration profonde de type Kussmaul ou comme une respiration irrégulière. Les détails cliniques ont été enregistrés avant que les résultats des examens de laboratoire soient disponibles. Des échantillons sanguins veineux ont été prélevés au moment de l’admission à l’hôpital. pour déterminer le nombre de parasites par film épais et mince coloré avec% Giemsa, hématocrite par centrifugeuse microhématocrite à Blantyre, et par Sysmex KX-N [Sysmex Corporation] à Kumasi ou niveau d’hémoglobine par Coulter MDII [Coulter Electronics] à Kilifi, niveau de glucose par ACCU -CHEK [Roche Diagnostics] à Blantyre, par Stat-plus analyseur [YSI Corporation] Kumasi, et par Analox GL [Analox Instruments] à Kilifi, et les niveaux de gaz sanguins par StatProfile pHOx Blood Gaz / Oxymètre [Nova Biomedical] à Blantyre et Kumasi , et par IL [Laboratories Instrument] à Kilifi Des moyens fiables pour mesurer les concentrations de lactate n’étaient disponibles que dans Blantyre Arkay LactateProLT-; Méthodes Les tests de comparaison des variables continues entre sites ont été basés sur l’analyse de variance et les tests de Kruskal-Wallis. Les comparaisons de proportions ont été basées sur les tests de Pearson χ En raison de l’hétérogénéité d’un site à l’autre, toutes les analyses étaient spécifiques au site. Les seuils optimaux pour la valeur BE et la concentration en lactate pour prédire la mortalité ont été choisis comme points de croisement des courbes de sensibilité et de spécificité. Résultats Les coefficients de corrélation de rang de Spearman pour les prédicteurs continus et les niveaux moyens pour les prédicteurs binaires avec des valeurs P pour les comparaisons basées sur les résultats du test t de Student. Les méthodes de régression linéaire ont été utilisées pour évaluer les effets de plusieurs variables prédictives. , pour maximiser l’adju L’estimation de la capacité de la valeur BE et de la concentration en lactate, en conjonction avec d’autres prédicteurs cliniques et biologiques, pour prédire les décès liés au paludisme était basée sur des méthodes de régression logistique Les prédicteurs cliniques ou variables démographiques étaient conservés dans le modèle si les valeurs P étaient & lt; ; pour tous les sites ou si elles ont augmenté la statistique c une mesure de la capacité prédictive ou la concordance des probabilités modélisées ajustées aux résultats observés, équivalente à la zone sous la courbe caractéristique d’exploitation du récepteur par ⩾ pour au moins les sites Nous avons ajouté facilement disponibles et abordables Enfin, nous avons ajouté la valeur BE et la concentration en lactate aux modèles sélectionnés Pour évaluer la capacité prédictive de la valeur BE et de la concentration en lactate, nous avons examiné les changements de la statistique c, en comparant le modèle aux prédicteurs cliniques, aux variables démographiques, et des analyses de laboratoire standard uniquement avec des modèles dans lesquels la valeur BE et / ou la concentration de lactate ont été ajoutées. Toutes les valeurs P sont terminées. Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant le logiciel SAS, version SAS Institute et SPSS, version pour Windows SPSS

Résultats

Les sujets inscrits sur les sites étaient comparables en ce qui concerne les caractéristiques démographiques, la température au moment de l’admission à l’hôpital, l’hématocrite et la glycémie. En conséquence, en partie, des échantillons de grande taille présentaient des différences statistiquement significatives entre les sites. Dans la plupart des cas, les sujets de Kumasi étaient les plus malades et ceux de Blantyre étaient les moins malades; les sujets de Kilifi avaient tendance à avoir des valeurs BE inférieures à celles des autres sujets, et à Blantyre, l’hyperlactatémie était plus fréquente qu’ailleurs. Les taux de mortalité étaient les plus bas à Blantyre et les plus élevés à Kumasi, en accord avec les tendances de gravité

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques et les résultats des tests démographiques, cliniques et de laboratoire pour les enfants africains atteints de paludisme, par siteTable View largeTélécharger les diapositivesDémographiques, cliniques et tests de laboratoire et caractéristiques des enfants africains atteints de paludisme, par siteIdentifier les seuils de survaleur de base Concentration de lactate La distribution des valeurs de BE variait d’un site à l’autre, avec des valeurs inférieures pour les sujets décédés. Figure A Avec une valeur seuil BE inférieure ou égale à – , les sensibilités et spécificités respectives étaient% et% à Blantyre ,% et% à Kilifi, et% et% à Kumasi Avec l’utilisation d’une valeur seuil BE inférieure ou égale à – , les sensibilités étaient% à Blantyre,% à Kilifi et% à Kumasi, avec des spécificités de ⩾% Les valeurs prédictives positives et négatives respectives pour une valeur BE inférieure ou égale à – étaient% et% dans Blantyre,% et% dans Kilifi, et% et% dans Kumasi; pour une valeur BE inférieure ou égale à -, ils étaient% et% à Blantyre,% et% à Kilifi, et% et% à Kumasi Les points de coupes optimaux pour prédire la mortalité étaient – à Blantyre, – dans Kilifi, et – dans la figure A de Kumasi, suggérant que la sélection optimale du point de coupe BE peut être hétérogène d’un site à l’autre

Figure Vue largeTableau Diapositive Diagrammes de la valeur de base A et de la concentration de lactate B, selon l’état des résultats et le site La barre pleine dans chaque boîte représente la valeur médiane; la limite supérieure de la boîte représente le percentile th; la limite inférieure de la boîte représente le percentile th; les trichites s’étendent à l’observation la plus extrême dans les unités interquartiles des percentiles e et th Les valeurs les plus extrêmes sont tracées avec de petits cerclesFigure View largeDownload slideBox graphiques de la valeur de base A et de la concentration de lactate B, en fonction du statut et du site chaque case représente la valeur médiane; la limite supérieure de la boîte représente le percentile th; la limite inférieure de la boîte représente le percentile th; les moustaches s’étendent à l’observation la plus extrême à l’intérieur des unités interquartiles des centiles et des centiles Les valeurs les plus extrêmes sont tracées par de petits cercles

Figure Vue grandDownload slide Courbes de sensibilité des lignes pleines et des courbes de spécificité Lignes pointillées pour la prédiction de la mortalité en fonction de la valeur de base A et de la concentration de lactate B, par site Les initiales des sites sont positionnées aux quartiles des distributions spécifiques de concentration de lactate B, Blantyre, Malawi; KI, Kilifi, Kenya; KU, Kumasi, GhanaFigure View largeTélécharger DiapositivesSensitivity courbes lignes pleines et courbes de spécificité traits pointillés pour la prédiction de la mortalité en fonction de la valeur de base A et de la concentration de lactate B, par site Les initiales des sites sont positionnées aux quartiles des distributions spécifiques au site de la valeur de BE et de la concentration de lactate B, Blantyre, Malawi; KI, Kilifi, Kenya; KU, Kumasi, GhanaLa distribution des concentrations de lactate était similaire dans Blantyre et Kumasi figure B Avec l’utilisation du point de coupe pour la concentration de lactate de & gt; mmol / L [,,], les sensibilités et les spécificités étaient d’amplitude modérée:% et% dans Blantyre et% et% dans Kumasi, respectivement Les valeurs prédictives positives pour une concentration en lactate de & gt; mmol / L étaient faibles% à Blantyre et% à Kumasi, bien que les valeurs prédictives négatives étaient extrêmement élevées% à Blantyre et% à Kumasi Les points de coupe optimaux pour prédire la mortalité étaient mmol / L dans Blantyre et mmol / L dans Kumasi chiffre BSurrogate marqueurs cliniques pour la valeur de BE et la concentration de lactate Sur tous les sites, les valeurs moyennes BE étaient significativement plus faibles P & lt; pour tous les facteurs de risque binaires, à l’exception des vomissements à Blantyre, des convulsions à Kilifi, et des vomissements et des convulsions dans le tableau de Kumasi De même, la valeur de BE était significativement corrélée P & lt; avec des prédicteurs continus d’essais cliniques et de laboratoire, à l’exception du taux d’hémoglobine, de l’hématocrite et de la température à Kilifi; le score Z de poids pour l’âge, la taille de la rate et l’hématocrite à Blantyre; et température à Kumasi Cependant, les coefficients de corrélation de rang de Spearman entre BE et les prédicteurs continus n’étaient que modérés. Sur tous les sites, les corrélations les plus fortes avec la valeur de BE étaient des associations positives avec Blantyre Coma Score r = dans Blantyre, r = dans Kilifi = à Kumasi et avec le niveau de glucose dans Kilifi r = et Kumasi r =, avec des associations inverses entre la valeur BE et la parasitémie à Blantyre r = – et Kilifi r = –

i, et% à Kumasi, la respiration irrégulière% à Blantyre,% à Kilifi et% à Kumasi, ou l’hypoglycémie% à Blantyre,% à Kilifi et% à Kumasi étaient relativement faibles Par conséquent, lorsqu’ils sont présents, ces marqueurs sont hautement spécifiques et rarement mal classer les sujets comme ayant des résultats faussement positifs Hyperlactatemia et l’acidose ont été dissociés chez un nombre modéré de sujets à Blantyre et Kumasi L’absence d’hyperlactatémie mal classés comme faux négatifs% de sujets acidotiques à Blantyre et% à Kumasi; la présence d’hyperlactatémie mal classée comme faux positifs% de sujets non acididés dans Blantyre et% dans les concentrations de lactate de KumasiMean étaient typiquement – plus haut chez les sujets qui avaient un facteur de risque de maladie grave, comparé aux sujets qui n’avaient pas ces facteurs de risque et Kumasi, les valeurs moyennes de lactate étaient significativement plus élevées P & lt; Pour tous les facteurs de risque binaires, à l’exception des vomissements à Blantyre et des crises à Kumasi, la concentration de lactate était significativement corrélée avec les prédicteurs continus d’essais cliniques et de laboratoire P & lt; Les corrélations de rang de Kumasi Spearman n’étaient que de magnitude modérée, avec les plus fortes corrélations avec le score de Blantyre Coma r = – à Blantyre et r = – dans Kumasi et l’hématocrite r = – dans Blantyre et r = – dans Kumasi BE la valeur et la concentration en lactate ont une association inverse faible à modérée r = – dans Blantyre et r = – dans Kumasi Dans les modèles de régression linéaire multiple à Les valeurs maximales ajustées de R étaient à Blantyre et à Kumasi. Lorsque la valeur BE a été admise comme covariable dans la sélection du modèle, ces valeurs ont augmenté dans les modèles de mortalité de Blantyre et de KumasiPrognostic. évaluer la capacité prédictive de l’acidose et de l’hyperlactatémie en utilisant la valeur de BE et la concentration de lactate comme covariables continues, parce que les points de coupe optimaux pour la valeur BE diffèrent d’un site à l’autre, et les deux variables s étaient approximativement linéairement associés aux probabilités logarithmiques de la probabilité de décès. Une plus faible valeur de BE et une plus forte concentration de lactate étaient associées à la mortalité. Les OR bruts par unité de diminution de la valeur de BE étaient en% IC de Blantyre, -; c =, en Kilifi% CI, -; c =, et en Kumasi% CI, -; c = Les OR bruts par unité d’augmentation de la concentration de lactate étaient en% de CI Blantyre, -; c = et en Kumasi% CI, -; c = Les valeurs de P pour tous les OR de la valeur BE et de la concentration en lactate étaient & lt; La valeur de BE et la concentration de lactate ont les capacités prédictives les plus élevées c.-à-d. Les statistiques c parmi tous les modèles univariés considérés. Dans l’analyse de régression logistique multiple des prédicteurs de mortalité avec variables cliniques et démographiques candidates, les covariables suivantes atteignent P valeurs de & lt; sur tous les sites: respiration profonde, Blantyre Coma Score de & lt ;, incapacité à s’asseoir, et score Z de poids pour l’âge Les statistiques c pour les modèles comprenant chacune de ces variables pour Blantyre, Kilifi et Kumasi étaient, et, respectivement les variables prédictives qui étaient statistiquement significativement associées à la mortalité comprenaient les vomissements à Blantyre; respiration irrégulière, saisies et tirage à Kilifi; Cependant, l’ajout de ces variables au modèle n’augmentait pas la statistique c de & gt; ni ne confondait sensiblement les autres covariables dans le modèle. Ensuite, nous avons ajouté des tests de laboratoire abordables au modèle de régression logistique, c.-à-d. , tests autres que ceux pour la valeur BE et la concentration en lactate Dans tous les sites, le seul test de laboratoire statistiquement significatif P & lt; était l’hypoglycémie, qui a augmenté la statistique c à, et à Blantyre, Kilifi et Kumasi, respectivement Ni l’hyperparasitémie ni l’anémie sévère atteint P valeurs & lt; ou a augmenté la statistique c de plus de Quand ajouté séparément à ce modèle multivariable, la valeur de BE et la concentration de lactate ont atteint une signification statistique P & lt; Les associations ajustées de prédicteurs individuels et de mortalité ont tendance à être plus fortes dans Blantyre. Lorsque la valeur de BE a été incluse avec la concentration de lactate dans des modèles multivariés, la valeur P pour la le coefficient de lactate était & gt; La valeur statistique de ce modèle était élevée, et à Blantyre, Kilifi et Kumasi, respectivement. Bien que la valeur BE soit restée un prédicteur statistiquement significatif de la mortalité dans tous les sites, l’addition de la valeur BE et de la concentration de lactate n’a que légèrement amélioré La capacité du modèle qui incluait les prédicteurs cliniques et les augmentations de l’hypoglycémie c à Blantyre, à Kilifi et à Kumasi Les courbes de fonctionnement du récepteur de ces critères basés sur le modèle, avec et sans la valeur de BE et la concentration en lactate, étaient comparables

Tableau View largeTélécharger slidePredicteurs de la mortalité par régression logistique multiple chez les enfants africains atteints de paludisme, par siteTable View largeTélécharger slidePredictors de la mortalité par régression logistique multiple chez les enfants africains atteints de paludisme, par site

Figure Voir grandDownload slideReceiver courbes caractéristiques d’exploitation et c statistiques de la probabilité prédite de mortalité à partir de modèles comprenant uniquement des prédicteurs cliniques et hypoglycémies traits solides et modèles incluant les prédicteurs cliniques, l’hypoglycémie, la valeur de base BE et les lignes pointillées de concentration en lactate pour Blantyre, Malawi A; Kilifi, Kenya B; et Kumasi, Ghana CFigure View largeTélécharger slideReceiver courbes caractéristiques d’exploitation et statistiques c de la probabilité prédite de mortalité à partir de modèles comprenant uniquement des prédicteurs cliniques et hypoglycémies lignes solides et modèles incluant prédicteurs cliniques, hypoglycémie, BE valeur de base et lignes pointillées de concentration de lactate pour Blantyre , Malawi A; Kilifi, Kenya B; et Kumasi, Ghana Implications cliniques Nous avons étudié le nombre de décès qui auraient été classés comme présentant un risque faible à l’hospitalisation sur la base de critères cliniques simplifiés, par rapport à l’utilisation d’informations supplémentaires sur la valeur BE et la concentration de lactate. être à risque élevé si elle avait un coma, une respiration profonde, une incapacité à s’asseoir ou une hypoglycémie à l’admission capturée% des décès L’addition d’acidose BE valeur, inférieure ou égale à – à ces critères a augmenté ce pourcentage de%, à% de Addition de la concentration de lactate hyperlactatemia, & gt; mmol / L au lieu de l’acidose aurait augmenté ce pourcentage à Blantyre et Kumasi de%, de% des décès à% des décès Parmi les sujets décédés et qui souffraient d’acidose,% répondaient au moins aux critères cliniques ou hypoglycémiques Parmi les sujets décédés et qui présentait une hyperlactatémie,% satisfait au moins des critères cliniques ou hypoglycémiques. Par conséquent, l’acidose et l’hyperlactatémie ont été captées par au moins des critères cliniques ou hypoglycémiques chez la plupart des sujets décédés

Discussion

L’acidose et l’hyperlactatémie étaient significativement associées à la mortalité chez les enfants atteints de paludisme à falciparum sévère admis dans ces hôpitaux en Afrique subsaharienne. Cependant, aucun de ces tests de laboratoire sur le sang veineux, utilisé seul, ne semblait prédire la mort avec précision. La valeur de BE varie avec le site Ces tests n’ont pas significativement ajouté à la capacité prédictive d’un modèle basé sur les caractéristiques cliniques et un test de laboratoire relativement simple, la glycémie, qui incite à une thérapie immédiate.La capacité prédictive de certaines caractéristiques cliniques varie selon les sites. le réseau SMAC a été réalisé avant le début de l’étude, de sorte que ces résultats doivent être extrapolés avec prudence à d’autres milieux où le personnel a reçu moins de formation. La variabilité peut représenter des différences dans les populations de patients de chaque hôpital; Des différences liées aux mesures de ces paramètres sont possibles mais moins probables compte tenu des méthodes standardisées utilisées. Les prédicteurs cliniques suggèrent que les enfants admis à Kumasi sont plus malades que ceux des autres sites. La variabilité des mesures de l’équilibre acido-basique est optimale. les points pour la valeur BE veineuse variaient d’un site à l’autre, mais un point de coupure de mmol / L pour l’hyperlactatémie était presque optimal aux sites qui évaluaient ce paramètre. Les différences entre les sites pouvaient refléter des différences dans les types de patients hospitalisés ou des méthodes différentes Ce dernier est moins probable, car des machines Lactate Pro identiques ont été utilisées à Blantyre et Kumasi, et les contrôles de qualité appropriés ont été utilisés pour toutes les machines à gaz sanguin. Les deux tests étaient de forts prédicteurs univariés de la mortalité palustre. de ces tests, pris seul, permettra de prédire efficacement les décès dus au paludisme à tout point de coupe Les valeurs prédictives négatives élevées de ces tests n’influenceront probablement pas la prise en charge clinique. Aucune des observations cliniques standard ni des examens de laboratoire ne sont des marqueurs de substitution fiables pour l’acidose ou l’hyperlactatémie Bien que la respiration profonde et / ou irrégulière, le coma et l’hypoglycémie soient associés à l’hyperlactatémie et à l’acidose. sites, aucune de ces caractéristiques, seul ou en combinaison, peut être utilisé pour identifier les enfants atteints d’acidose ou hyperlactatemia fiable Bien que la respiration profonde a été signalée comme spécifique et sensible pour la détection de l’acidose dans une petite étude de cliniciens bien formés , Nous n’avons pas trouvé que c’était un marqueur sensible de l’acidose dans cette étude plus large, plus représentative de la pratique en Afrique. Cependant, elle était spécifique à Blantyre et Kilifi à Kumasi, les cliniciens connaissaient parfois les résultats de certaines analyses de laboratoire avant d’évaluer la résultats cliniques, mais cela ne semble pas avoir amélioré relation entre les caractéristiques cliniques et les résultats de ces tests L’acidose et l’hyperlactatémie sont susceptibles d’avoir un certain nombre de causes différentes , et leurs manifestations cliniques sont probablement influencées par d’autres perturbations physiopathologiques du paludisme à P. falciparum. réduire la sensibilité et la spécificité de l’acidose ou de l’hyperlactatémie, bien que la mesure des taux de gaz sanguins et de lactate aide à identifier les enfants admis dans les hôpitaux africains susceptibles de mourir de paludisme à P. falciparum, ces paramètres ajoutent peu à la signification pronostique d’un Une mesure de décision coûteuse basée sur un modèle qui inclut des caractéristiques cliniques et un niveau de glucose sanguin Les mesures des concentrations de gaz sanguin et de lactate peuvent cependant être utiles pour identifier les enfants pour des essais d’interventions ciblées spécifiquement contre l’acidose et / ou l’hyperlactatémie. La comparaison suggère que ces mesures ne sont pas des examens de laboratoire essentiels pour la prise en charge du paludisme grave à P. falciparum dans les hôpitaux d’Afrique subsaharienne

Les membres du réseau Smac

Cet article est publié au nom du réseau SMAC, qui comprend les contributions des personnes suivantes: Dominik Kwaitkowski, Emmanuel Onyekwelu, David Ameh, Ismaela Abubakar, Janet Fullah, Jalli Mori, Abdou Bah, Pamela Esangbedo, Kalifa Bojang, Mariatou Jallow, Stanley Usen, et Augustine Ebonyi Banjul, Gambie; Lloyd Bwanaisa, Alfred Njobvu, James Mwenechanya, Béatrice Mkondiwa, Timothy Mnalemba, Dina Kayaya, Collins Qongwane, Maganizo Chagomerana et Sophie Kazembe Blantyre, Malawi; Joshua Ngala, Rachael Odhiambo, Sadik Mithwani, Kathryn Maitland, Betty Wamola, Brett Lowe et Norbert Peshu Kilifi, Kenya; Daniel Ansong, Osei Yaw Akoto, Emmanuel Asafo-Adjei, Alex Owusu-Ofori, Cynthia Donkor, Sampson Antwi, Justice Sylverkyn, Kingsley Osei-Kwakye, David Sambian, Victor Degenu, Mbort Atan Ayibo, Evelyn Anane-Sarpong, Vida Asante, Emmanuel Owusu-Ansah et Esther Esumming Kumasi, Ghana; et Peter Kremsner, Saadou Issifou, Pierre Blaise Matsiegui, Bertrand Lell, Steffen Borrmann, Tim Planche, Maryvonne Kombila, Arnaud Dzeing, Frankie Mbadinga et Nestor Obiang Lambarene, Gabon

Remerciements

Soutien financier US National Institutes of Health, Institut des allergies et des maladies infectieuses AI; CV, DW, CO et TET; le Wellcome Trust, Royaume-Uni; au CRJCN; École de médecine de l’hôpital St George’s, London, Royaume-Uni à SK; et l’Université des sciences et technologies de Kumasi (Ghana) aux conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits

You may also like...