Incidence et facteurs prédictifs de décès, de rétention et de transition vers des régimes de deuxième ligne chez les patients traités par antirétroviraux dans les sites d’Afrique subsaharienne avec une surveillance complète

Contexte Les programmes de traitement antirétroviral en Afrique subsaharienne ont des taux élevés de mortalité précoce et de perte de suivi. Le passage aux régimes de deuxième intention est souvent retardé en raison d’un accès limité à des méthodes de surveillance en laboratoire.Méthodes Une analyse rétrospective a été effectuée sur une cohorte d’adultes. Le traitement antirétroviral de première intention dans les sites du secteur public dans les pays africains Le suivi incluait les numérations globulaires de CD, les mesures d’ARN du virus de l’immunodéficience humaine et les enregistrements des rendez-vous. Incidence et prédicteurs de décès, perte de suivi et passage en deuxième ligne les schémas thérapeutiques ont été analysés par des approches temps-événementRésultats Un total de patients a été analysé; à l’inclusion,% ont été classés comme ayant atteint le stade de la maladie de l’Organisation mondiale de la santé, et le nombre médian de cellules CD était de cellules / μL Les schémas de première intention étaient la névirapine en% des patients; Au cours des années-personnes de suivi, la mortalité était des décès par année-personne et était prédite par une numération plus faible de cellules CD initiales, un taux d’hémoglobine plus faible et un indice de masse corporelle inférieur calculé en poids en kilogrammes divisé par le carré de la hauteur en mètres; stade clinique plus avancé de l’infection; sexe masculin; Les abandons qui s’accumulaient à un taux d’abandon par personne-année étaient prédits par un indice de masse corporelle plus bas, plus de visites manquées et de rendez-vous ratés de prise de médicaments, et l’année civile suivante. années-personnes; Chez les patients qui ont échangé, l’échec virologique a été prédit par des critères cliniques et CD combinés avec un% de sensibilité et un% de spécificité. Conclusions Dans un programme de traitement antirétroviral utilisant une surveillance complète, la probabilité de passer à le traitement de deuxième intention était limité La prise régulière de médicaments était un prédicteur de la survie et était également fortement prédictive de la rétention des patients

La majorité des personnes infectées par le VIH vivent en Afrique subsaharienne Dans ces pays, la morbidité et la mortalité liées au SIDA restent les plus élevées au monde en raison de l’accès limité au diagnostic et au traitement du VIH. élargir l’accès au traitement antirétroviral ART dans plusieurs pays à faible revenu Les observations à court terme sur l’efficacité du traitement antirétroviral dans les pays à ressources limitées montrent des résultats encourageants . Néanmoins, des préoccupations majeures et des questions restent sans réponse concernant la durabilité de la réponse thérapeutique. effet à long terme sur la mortalité, le risque de perte de suivi du patient et l’émergence d’une pharmacorésistance, avec un échec du traitement et la nécessité de schémas de deuxième intention beaucoup plus coûteux et difficiles à mettre en œuvre Nous rapportons l’analyse des taux et des prédicteurs de mortalité, de perte de suivi et de passer à un TAR de deuxième intention dans une cohorte de patients adultes non gestants qui ont commencé un traitement antirétroviral de première intention standard. t sites publics offrant une surveillance complète, situés au Mozambique, au Malawi et en Guinée-Conakry

Patients et méthodes

e, et le Centre Manga Chingoussura, Province de Sofala, sont situés au Malawi dans les villes de Blantyre et Lilongwe, et le site est situé en Guinée-Conakry la ville de Conakry Ces sites ont initié le programme ART entre février Machava et Janvier ConakryInclus dans le les adultes non-nés étaient âgés de ⩾ ans qui ont été observés dans les sites susmentionnés et qui ont instauré un traitement antirétroviral standard de première intention avec visite de prétérothérapie, examens de laboratoire et au moins suivi clinique. Les cliniciens pourraient décider de passer à un deuxième traitement. selon les recommandations de l’OMS ou de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cette étude a été approuvée par les Ministères de la Santé du Mozambique et de la Guinée-Conakry. et par le Comité national de recherche en sciences de la santé du ministère de la Santé du Malawi. Régimes thérapeutiques et définitions des résultats comme inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse et inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse autorisé, on entend par «traitement de inclus un inhibiteur de la protéase Les substitutions au traitement de première intention pour des raisons de toxicité ont été ignorées. Les médicaments génériques ont été utilisés tout au long du programme, en combinaisons fixes, lorsqu’ils étaient disponibles. La date de la perte de suivi était la date à laquelle le patient était vu pour la dernière fois avant d’être perdu pour & gt; Les proportions de rendez-vous manqués ont été calculées et dichotomisées à l’aide de% seuils. Les décès ont été constatés à l’aide d’informations provenant des hôpitaux et des familles et par Recherche active, en utilisant des appels téléphoniques et des visites à domicile, pour les patients qui ne se présentent pas. Variables collectées Toutes les données ont été extraites de la base de données du programme DREAM, qui centralise les enregistrements informatiques des différents sites du programme. au dernier examen de prétraitement, hémoglobine disponible, indice de masse corporelle IMC; calculé en poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres, le nombre de cellules CD, l’analyse de l’ADN b de la charge virale, la version; Siemens Diagnostics et le type de traitement de première intention ont été récupérés pour analyse. Le stade clinique a été enregistré électroniquement par le personnel sur les sites d’examen à partir de décembre; En outre, le pourcentage de visites cliniques manquées et de rendez-vous de prise de médicaments, la date du dernier suivi, les raisons de l’interruption du suivi, c’est-à-dire le décès, la perte de suivi Les critères d’échec thérapeutique définis par l’OMS avant le passage au traitement de deuxième intention ont été pris en compte pour tous les épisodes cliniques nouveaux ou récurrents ainsi que tous les comptes de CD de suivi et les dernières informations disponibles sur l’ARN du CD et du VIH dans la plage allant de – à jours à partir de la date de commutation. L’échec virologique a été défini comme un niveau d’ARN VIH & gt ;, copies / mL à & gt; mois après le début du traitement; l’échec immunologique a été défini comme le nombre de cellules CD & lt; cellules / μL à toutes les mesures disponibles dans la plage de temps spécifiée ou diminuant au-dessous des valeurs de prétraitement, ou diminuant de & gt;% en dessous de la valeur maximale atteinte pendant le traitement L’échec clinique a été défini comme la présence de tout événement nouveau ou récurrent. mois après le début du traitement Pour détecter la présence d’une virémie significative chez les patients présentant un déficit immunologique, nous avons également exploré quel pourcentage de patients avait une charge virale & gt; copies / mLAnalyse statistique Le suivi des patients a débuté à la date de mise en route du traitement. Une analyse de temps à événement a été réalisée en utilisant les résultats suivants: décès dû à une cause, perte de suivi ou passage au TAR de deuxième intention. n’a pas atteint un résultat spécifique, le suivi a été tronqué à la première des dates suivantes: dernière observation, transfert, décès ou juin. L’incidence des résultats a été déterminée par les estimations de Kaplan-Meier et les modèles de régression des hasards proportionnels de Cox. Dans les modèles Cox multivariés, les covariables ont été analysées à l’aide de la méthode conditionnelle directe. Cela permet une entrée progressive dans le modèle uniquement pour les covariables avec une corrélation ajustée significative avec le résultat. disponible pour un sous-ensemble de l’échantillon, l’analyse multivariée pour les prédicteurs de décès a été réalisée en utilisant des modèles distincts avec ou sans la covariable de stade de l’OMS. les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS, version SPSS

Résultats

Caractéristiques initiales des patients Il y avait des patients qui avaient reçu un traitement antirétroviral et qui avaient au moins documenté une visite pré-TAR et un examen de laboratoire; Les patients ont pris au moins une fois des médicaments et les patients ont eu au moins une visite de suivi et ont été inclus dans l’analyse. Il y avait des patientes% À l’initiation du TARV, l’âge médian des patientes était l’intervalle interquartile [IQR], – ans, disponible pour les patients était les cellules / μL IQR, – cellules / μL, les patients au niveau médian VIH-ARN était log & gt; copies / mL IQR, – log & gt; copies / mL, la concentration médiane d’hémoglobine était de g / dL IQR, – g / dL, l’IMC médian était IQR, -, et l’année civile médiane était IQR, -; Les traitements antirétroviraux de première intention les plus fréquemment utilisés étaient la stavudine plus la lamivudine plus la névirapine% des patients et la zidovudine plus la lamivudine plus la névirapine. rendez-vous de collecte de médicaments ont été conservés étaient disponibles pour% de patients; Au cours d’un suivi cumulatif des années-personnes, les patients sont décédés par année-personne. La courbe de survie de Kaplan-Meier a montré une baisse plus marquée au cours de la période de référence. les premiers mois, avec une probabilité de survie cumulée estimée à ce moment-là. Figure A Par la suite, le pourcentage de patients ayant survécu a montré une diminution plus lente au fil du temps, avec une probabilité de survie estimée à

Figure Vue largeTélécharger Diapositives kaplan-Meier montrant les estimations de l’heure de la mort A, du délai avant la perte de suivi B et du délai avant le passage à la thérapie antirétrovirale de deuxième ligne C Le suivi est tronqué aux années A et C et aux années B ART, traitement antirétroviralFigure View largeTélécharger Diapositives kaplan-Meier montrant les estimations du temps de mort A, délai avant la perte de suivi B, et délai pour passer à la thérapie antirétrovirale de deuxième intention C Le suivi est tronqué aux années A et Traitement antirétroviral Pour l’analyse univariée, les variables associées à un délai de vie plus long étaient les suivantes: sexe féminin, taux d’hémoglobine de base plus élevé, IMC plus élevé, nombre de cellules CD initiales plus élevé et présence à ⩾% de la collecte de médicaments. rendez-vous, alors que la charge virale et le statut de base du stade OMS étaient plus élevés ou étaient associés à un tableau de risque de mortalité plus élevé. Dans le modèle multivarié, numération cellulaire CD, taux d’hémoglobine et IMC; sexe féminin; Dans un second modèle incluant le stade de l’OMS, le stade clinique plus avancé était également indépendant du temps de décès, sans affecter de manière significative l’association de les autres prédicteurs, sauf que la proportion de rendez-vous de prise de médicaments manqués n’a montré qu’une tendance de corrélation P =, alors que l’année civile d’entrée du programme était un prédicteur indépendant du risque de décès inférieur

Tableau View largeTélécharger la diapositivePretictors of the time to deathTable Voir grandDownload slidePretictors of the time to deathPatience perdue de vue et ses prédicteurs Cent six patients ont été classés comme des patients décrocheurs par année-personne Le pourcentage estimé de patients qui recevaient encore des soins a montré une décroissance linéaire lente, à% après la table des années

Tableau View largeTélécharger la diapositivePredictors of time to loss-upTable View largeTélécharger la diapositivePretictors of time to loss-followSwitters to second-line therapy: incidence, critères et prédicteurs Deux cent vingt-deux patients sont passés à un traitement de seconde intention par patient années-personnes Les probabilités estimées -year et -year de continuer à recevoir sur un régime de première ligne étaient et, respectivement figure C La courbe de Kaplan-Meier a montré une diminution biphasique, avec un pourcentage accru de patients commençant à changer pendant le deuxième ou À la date du changement, les critères d’échec du traitement étaient les suivants: Critères cliniques définis par l’OMS pour% des patients avec information disponible, critères CD pour% des patients et critères virologiques pour% des patients Parmi les patients ayant rencontré un échec clinique ,% d’entre eux répondaient également à des critères virologiques, et% de critères immunologiques rencontrés Parmi les patients répondant à des critères d’échec immunologique, les informations disponibles sur la charge virale ont également connu un échec virologique, et un pourcentage supplémentaire avait une charge virale de -, copies / mL Parmi les patients répondant aux critères d’échec virologique,% des patients évaluables ont également connu un échec immunologique et un échec clinique supplémentaire; Par conséquent,% des patients qui ont changé de traitement et dont les données de suivi virologique étaient disponibles répondaient uniquement aux critères d’échec virologique chez les patients qui avaient changé et qui présentaient une numération clinique CD complète, et Les données combinées sur la charge virale et clinique ont montré un% de sensibilité pour détecter l’échec virologique chez les patients ayant eu un échec virologique avec des résultats réellement positifs et un% de spécificité chez les patients n’ayant pas présenté d’échec virologique. des analyses univariées et multivariées ont indiqué que le début de TAR de première intention au cours d’une année civile plus récente et avec un nombre plus élevé de cellules CD était significativement associé à un risque plus faible de passer à la TAR de deuxième ligne

Tableau View largeTélécharger slidePréviseurs du temps pour passer au traitement antirétroviral de deuxième ligneTable View largeTélécharger slidePretictors de temps pour passer au traitement antirétroviral de deuxième lignePour estimer le nombre de passer aux régimes de deuxième ligne en raison d’échecs immunologiques théoriquement prévenus par surveillance virologique, nous patients sélectionnés ayant présenté un échec immunologique – mois après le début du traitement antirétroviral de deuxième intention et pour lesquels la mesure de la charge virale au moins était disponible en% des cas d’échec immunologique & lt; cellules / μL, toutes les charges virales disponibles étaient & lt ;, copies / mL

Discussion

après le début de l’ART Ceci est probablement le résultat de la mise en œuvre de l’observance active et du suivi actif des patients dans ce programme. élément important pour le maintien de l’observance du traitement à long terme en Afrique subsaharienne Dans cette étude, la perte de suivi était prédite par un IMC plus faible; Comme il s’agissait également d’un prédicteur de la mortalité, cela pourrait indiquer que certains des patients perdus de vue sont représentés par des décès non décelables ou des personnes trop malades pour retourner aux soins Fréquentation irrégulière aux visites prévues et / ou à Cette constatation laisse entendre que le manque d’observance pendant le programme était un prédicteur pertinent de la perte du programme de TAR et souligne l’importance d’enregistrer ces paramètres dans un faible nombre de cas. paramètres de revenu en tant qu’instrument de suivi des patients et des programmes Une année civile plus récente d’initiation au TAR a montré une corrélation avec des taux d’abandon plus élevés Ceci peut indiquer un effet de saturation sur les sites du programme, dont la capacité à retenir les patients a été contestée par le augmentation du nombre de patients recevant des soinsEn accord avec un rapport précédent qui avait une période de suivi plus courte, notre étude montre que, malgré la disponibilité de f la surveillance de la charge virale et, par conséquent, une détection précoce des échecs thérapeutiques, il n’y a pas eu d’utilisation excessive de schémas de deuxième intention. Ceci n’est pas dû à un accès limité aux schémas de deuxième intention. L’analyse des critères d’échec du traitement au moment du traitement a révélé que l’échec immunologique était la cause la plus fréquente, suivie d’une défaillance virologique. Les échecs cliniques étaient extrêmement rares, ce qui indique que la surveillance en laboratoire permettait un changement de régime, Dans la plupart des cas, avant la progression clinique La majorité des programmes de traitement antirétroviral dans les pays africains à ressources limitées utilisent la surveillance clinique et parfois CD. L’accès au suivi de la charge virale est limité par le coût et le manque d’infrastructures adéquates. critères cliniques recommandés seuls ou critères cliniques combinés avec les critères d’échec de numération des cellules CD pour déterminer La nécessité de passer à un traitement de deuxième intention se traduit souvent par une utilisation inutile des traitements de deuxième intention, avec une augmentation substantielle de la complexité et du coût du traitement. En outre, la sensibilité de ces critères pour détecter les défaillances virales ou & gt; Le nombre de copies / ml selon les études distinctes était de% -% Fait intéressant, nous avons trouvé que, pour les patients qui passaient en deuxième ligne, les critères combinés d’échec clinique et de numération des CD détectaient un échec virologique avec une sensibilité de% et une spécificité de% La plus grande sensibilité des critères d’échec cliniques et immunologiques dans la présente étude peut être expliquée par la confirmation virologique requise. La surveillance virologique était utile pour changer de traitement pour les personnes ayant connu un échec virologique qui seraient restées non détectées. Dans l’ensemble, nous avons estimé que le nombre de commutations inutiles pour l’échec immunologique sans confirmation virologique qui ont été théoriquement empêchées par l’utilisation de la surveillance virologique dans cette cohorte l’emportaient sur la nombre observé de changements au TAR de deuxième intention Cependant, la compréhension des critères les plus rentables et du moment opportun pour passer au TAR de deuxième intention dans les pays à ressources limitées nécessite plus d’investigations passer à des schémas thérapeutiques de deuxième intention a été prolongé au cours des dernières années, ce qui pourrait refléter une meilleure utilisation des schémas thérapeutiques de première intention, notamment une meilleure maîtrise des complications liées au traitement, ainsi qu’une attitude plus prudente face aux échecs thérapeutiques. un contrôle d’adhérence et une intervention supplémentaires avant de passer à un traitement de deuxième ligne ou, en accord avec la proportion plus élevée de patients perdus de vue, une capacité réduite à surveiller et détecter l’échec du TAR en première ligne dû au manque de capacité au traitement En conclusion, le suivi plus long des patients recevant un traitement antirétroviral en Afrique subsaharienne, avec un laboratoire et une observance complets la surveillance et la mise en œuvre de l’observance étaient associées à une mortalité limitée après les premiers mois, à une rétention élevée des patients et à un nombre limité de substituts au TAR de deuxième intention. les niveaux

Remerciements

Nous exprimons notre gratitude à Pierre Kondiano, coordinateur clinique du centre DREAM à Conakry, et à Elard Alumando, coordinateur DREAM au Malawi, pour le soutien à la coordination des cohortes; à Barbara Pedruzzi, pour son aide dans une partie des analyses; et au personnel clinique et aux gestionnaires de données des centres DREAM de Machava, Manga Chingoussoura, Lilongwe, Blantyre et Conakry pour un dévouement inestimable. Soutien financier Fondation Cariplo et Banque Intesa San Paolo, pour le programme DREAM au Malawi, et Treatment Action Program, World Banque, pour le programme DREAM au Mozambique Conflits d’intérêts potentiels ADL a reçu des honoraires de consultant ou a été membre de comités consultatifs pour GlaxoSmithKline, Bristol-Myers-Squibb, Gilead, Abbott, Boehringer Ingelheim, Jansen-Cilag Tibotec et Siemens Diagnostics. auteurs: pas de conflits

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