Impact à long terme d’un programme de prévention à facettes multiples sur la pneumonie sous ventilation assistée dans une unité de soins intensifs médicaux

Contexte La pneumonie associée à un ventilateur, la plus répandue dans les unités de soins intensifs, augmente la mortalité et les coûts des soins de santé. Nous décrivons l’impact à long terme d’un programme à multiples facettes visant à réduire les taux de PAV. Taux de PVA pendant une période de référence de mois et une période d’intervention de -mois dans une cohorte de patients qui ont reçu une ventilation mécanique pour & gt; La VAP a été diagnostiquée sur la base de cultures quantitatives d’échantillons distaux. Les taux de densité d’incidence VAP ont été exprimés en épisodes VAP totaux sur la durée totale de ventilation mécanique et en tant que premiers épisodes VAP sur la durée de ventilation mécanique à VAP ou à l’hôpital. Les taux de PAV de référence et d’intervention étaient les épisodes de PAV totaux par rapport à la durée totale de ventilation mécanique par jours de ventilation, respectivement, et les premiers épisodes de PAV par rapport à la durée de ventilation mécanique à la PAV ou à la sortie de l’hôpital. par procédure-jours, respectivement P & lt; Les taux de PAV ont diminué de% dans les deux analyses statistiques et sont demeurés significatifs après ajustement pour le facteur de risque ajusté Cox,; % Intervalle de confiance, -; P & lt; Les taux journaliers de risque de PAV les jours de ventilation, et étaient respectivement%,% et% pendant la période de référence et%,% et%, pendant la période d’interventionConclusion Notre programme de prévention a entraîné des diminutions soutenues du taux de PAV à long terme Cependant, les taux de PVA sont demeurés substantiels en dépit du respect élevé des mesures préventives, suggérant que l’élimination de la PVA dans l’unité de soins intensifs peut être un objectif irréaliste

Pneumonie associée à un ventilateur La PAV est l’infection hospitalière la plus courante dans l’unité de soins intensifs. La PAVV contribue à% -% des infections hospitalières en USI, avec une mortalité attribuable estimée à% -% et une durée moyenne de séjour en USI en excès [ Les facteurs liés à la ventilation comprennent la durée de la ventilation mécanique, la gestion de la sédation, la prophylaxie de l’ulcère de stress, la thérapie antimicrobienne et les procédures concernant le circuit de ventilation, En conséquence, la PAV est difficile à prévenir, contrairement aux infections liées aux cathéters De nombreuses études ont rapporté des diminutions des taux de PAV associées à l’utilisation d’un seul cathéter. des mesures telles que la prévention de la colonisation du tractus gastro-intestinal ou la prévention de l’aspiration trachéale par l’utilisation de Positionnement inconfortable et sevrage précoce de la ventilation Plus récemment, des études ont évalué des ensembles d’interventions préventives comprenant des programmes éducatifs, des mesures techniques, de surveillance et de rétroaction. Le concept de faisceau a été mis en œuvre pour la prévention des infections nosocomiales. hygiène et pour la prévention des infections liées aux cathéters Une équipe a mis au point des programmes de prévention des PAV Cependant, le respect des mesures préventives a rarement été mesuré, les périodes d’intervention ont été courtes et aucun ajustement n’a été effectué. facteurs de confusion potentiels Nous avons développé un programme de prévention de la PAV dans notre hôpital de soins intensifs Bichat-Claude-Bernard; Paris, France Ce programme ciblant les travailleurs de la santé a permis de renforcer durablement le respect des mesures préventives au cours des années Nous décrivons l’impact à long terme du programme sur les taux de PVA

Méthodes

culture de sécrétions pulmonaires distales obtenues par lavage broncho-alvéolaire seuil significatif ⩾ unités formant colonie / mL ou cathéter d’échantillon protégé seuil significatif ⩾ unités formant colonies / mL La surveillance prospective de la PAV a été effectuée par le même personnel de contrôle des infections utilisant le même protocole Les jours avec une sonde endotrachéale ont été inclus comme ventilateurs-jours et les jours avec ventilation non invasive ont été exclus car les temps d’intubation et d’extubation n’ont pas été collectés, le jour d’intubation et la ventilation mécanique n’ont pas été inclus, et la durée minimale Le programme de prévention a été décrit ailleurs En bref, un groupe de travail multidisciplinaire a été formé pour élaborer une politique de prévention de la PAV Le groupe de travail a conçu un programme éducatif pour améliorer les pratiques liées à la prévention de la PAV. en décembre Recommandations centrées Des mesures préventives choisies en fonction de leur relation avec les comportements du personnel infirmier du chevet peuvent être facilement et précisément évaluées. D’autres mesures comprennent des intubations orotrachéales chez tous les patients, des changements d’échangeurs de chaleur et d’humidité tous les jours ou lorsqu’ils sont visiblement souillés et le même ventilateur. Nous n’utilisons pas d’aspiration de sécrétions sous-glottique continue ou de système d’aspiration endotrachéale fermée, et nous ne réalisons pas systématiquement de décontamination sélective prophylactique du tube digestif. La prophylaxie de l’ulcère de stress n’est pas systématique et, si nécessaire, [Un protocole de sevrage standardisé a été mis en œuvre dans notre unité de soins intensifs et n’a pas été modifié au cours de la période d’étude Aucune nouvelle mesure de prévention n’a été introduite au cours de la période d’étude d’an Le programme à multiples facettes amélioration significative de la conformité Avec les mesures ciblées Le respect des règles d’hygiène des mains et d’utilisation des gants était élevé au début et en% et demeurait stable au fil du temps. Les mesures préventives suivantes étaient faibles au départ et augmentaient régulièrement avec le temps: garder les patients dans la position semi-couchée% -%, en maintenant une pression de brassard du tube endotrachéal & gt; cm HO% -%, en utilisant un tube orogastrique plutôt qu’un tube nasogastrique% -%, en évitant une surdistension gastrique% -%, en décontaminant la bouche du patient avec% chlorhexidine au moins une fois par jour% -%, et sans utilisation d’aspiration trachéale non essentielle% -% Pour la présente étude, la période de référence comprenait des trimestres de janvier à septembre. Les mois suivants ont été utilisés pour lancer le programme de prévention Puis, la période d’intervention comprenait des mois de janvier à juin. Le test de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les données continues, et le test exact de Fisher a été utilisé pour les données catégoriques. Seuls les patients ayant reçu une ventilation mécanique pour & gt; Selon les recommandations françaises pour la surveillance des soins intensifs , nous avons calculé le nombre de premiers épisodes de PVA par respirateur-jours à risque jusqu’à ce que le diagnostic de PAV ou l’extubation ait été effectué. Nous avons également calculé le nombre total de PAV épisodes par respirateur-jours, y compris toutes les séances de ventilation, la proportion de patients recevant une ventilation avec PVA chez les patients recevant une ventilation pour & gt; Une analyse de régression segmentée utilisant un modèle de Poisson Dans cette analyse, les taux d’incidence ont été calculés par trimestre avant et après l’intervention Le modèle incluait un taux moyen de PAV à l’initiation de l’étude et la période principale avant et après l’intervention et des tendances temporelles distinctes pour les périodes pré-intervention et post-intervention. Dans l’autre analyse, le risque de première PAV dans le temps était analysé. Comparaison du temps écoulé jusqu’à la première PAV ou à la mort ou à la sortie de l’hôpital, le décès et la sortie de l’hôpital étant des événements concurrents Le risque cumulé par cause de PAV a été estimé pour chaque période d’étude. le modèle de Cox pour estimer le taux d’événements par jour Les caractéristiques associées au risque de PAV ont été testées en utilisant Modèle de risque proportionnel à la cause de Cox L’association entre les caractéristiques et le risque de PAV a été rapportée comme étant le rapport de risque HR avec le% d’intervalle de confiance. Les tests CIAll ont été effectués, et P & lt; a été considérée comme statistiquement significative. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel Open Source R, version

Résultats

Parmi les admissions au cours de la période d’étude, ont été suivis par séjours ICU & gt; h, et ont été associés à la ventilation mécanique pour & gt; h Ces admissions comprenaient des séances de ventilation mécanique, pour un total de jours de ventilation: des séances d’admission de ventilation mécanique pendant la période de référence, des séances d’admissions pendant la période de mise en œuvre et des admissions pendant la période d’intervention. Les patients ne présentaient pas de différence significative en termes d’âge, de sexe, de motif principal d’admission en USI, de catégorie d’admission ou d’utilisation de cathéters veineux, hémodialysés et urinaires centraux. gravité de la maladie sous-jacente P =, et un taux plus élevé d’utilisation de cathéter artériel% vs%, P & lt; La durée médiane de la ventilation mécanique était de quelques jours et n’était pas significativement différente entre les périodes P =

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des patients ayant reçu une ventilation mécanique pour & gt; hTable View largeDownload slideCaractéristiques des patients ayant reçu une ventilation mécanique pour & gt; hToutes les sessions de ventilation mécanique Un total d’épisodes de PVA ont été identifiés pendant la période de référence et pendant la période d’intervention. Le taux de densité d’incidence exprimé par le nombre total d’épisodes de PAV par jour de ventilation avant ou après PAV était de , pendant la période de référence et /, durant la période d’intervention P & lt; Première session de ventilation mécanique La proportion de patients ayant au moins un épisode de PAV parmi les patients ayant reçu une ventilation pour & gt; h était% / pendant la période de référence et% / pendant la période d’intervention P & lt; Le taux de densité d’incidence des premiers épisodes de PAV par jour de ventilation était / pendant la période de référence et / ou,% inférieur pendant la période d’intervention P & lt; La durée médiane de la première PAV était de quelques jours, – pendant la période de référence et les jours, – pendant la période d’intervention P & lt; La répartition des microorganismes associés aux premiers épisodes de PAV est indiquée dans le tableau Le microorganisme le plus courant était Pseudomonas aeruginosa, suivi de Staphylococcus aureus Aucune différence significative n’a été trouvée entre les périodes, à l’exception de S aureus, avec une tendance vers une fréquence relative plus élevée. période de référence que pendant la période d’intervention P =

Tableau View largeTélécharger slideMicroorganismes associés au premier épisode de pneumonie sous ventilation assistée VAP, Unité de soins intensifs médicaux, Hôpital Bichat-Claude Bernard, -Table Voir grandTableau de téléchargementMicroorganismes associés au premier épisode de pneumonie sous ventilation assistée VAP, Unité de soins intensifs médicaux, Bichat – Avant le sixième jour de ventilation,% des patients recevant la ventilation des premiers épisodes de PVA ont été identifiés pendant la période de référence et% pendant la période d’intervention Après le sixième jour de ventilation,% de patients bénéficiant encore de ventilation le jour et% Les résultats de l’analyse de régression segmentée sont présentés dans la Figure Avant l’intervention, la densité d’incidence de la PAV montrait une augmentation non significative au cours du temps P = L’intervention était associée à une diminution significative des taux d’incidence de PAV.

Figure Vue largeDownload analyse de régression de Poisson, comparant les taux d’incidence de la pneumonie associée à la ventilation VAP dans l’unité de soins intensifs avant et après une intervention préventiveFigure View largeTélécharger une diapositive Analyse de régression de Poisson, comparant les taux d’incidence de pneumonie ventilée VAP dans l’unité de soins intensifs et après une intervention préventive, le modèle de Cox à risque proportionnel a indiqué que l’intervention diminuait le taux d’incidence de la PAV de% HR; % CI, -; P & lt; Tableau et Figure A Après ajustement pour les facteurs confondants, l’effet d’intervention est resté inchangé ajusté HR,; % CI, -; P & lt; La présence d’une maladie rapidement ou ultimement mortelle semblait protéger contre la PAV, alors que la présence d’un cathéter artériel était associée à la PAV. Les taux quotidiens de risque de PAV pendant les périodes de référence et d’intervention sont présentés à la Figure B pendant la période de référence. Pendant la période d’intervention, les taux correspondants étaient respectivement de%,% et%. Indépendamment de la période, les différences étaient statistiquement significatives au cours du temps P & lt;

Vue de la table slideVariables associées à la survenue d’un premier épisode de PAV de pneumonie sous ventilation assistée chez des patients recevant une ventilation mécanique Tableau de risque proportionnel de CoxVariable associé à la survenue d’un premier épisode de PAV de pneumonie sous ventilation assistée chez des patients recevant une ventilation mécanique Modèle de risque proportionnel de Cox

Figure Vue grandDisque de téléchargement Risque cumulé A et risque quotidien B de pneumonie associée à un ventilateur avant et après une intervention préventiveFigure Vue largeTélécharger la lameDisque cumulé A et risque quotidien B de pneumonie associée à un ventilateur avant et après une intervention préventiveIt Pas de différence significative entre la période de référence et la période d’intervention pour la durée totale de la ventilation mécanique ou de l’unité de soins intensifs et du taux de mortalité hospitalière. La durée du séjour en unité de soins intensifs était cependant significativement plus courte pendant la période d’intervention que la période de référence.

Discussion

La mise en œuvre d’un programme de prévention à multiples facettes a entraîné une diminution des taux de PVA chez les patients des USI qui ont reçu une ventilation mécanique. Cette diminution a été trouvée en utilisant différentes approches statistiques et est demeurée inchangée après l’ajustement pour les facteurs confusionnels. temps écoulé avant l’intervention et une tendance à la baisse des taux de PVA après l’intervention Les changements dans les taux moyens de PVA, ainsi que les changements dans les tendances des taux de PVA avant et après l’intervention, confortent l’efficacité de notre programme. coïncidait avec une augmentation significative du respect des mesures préventives Le taux de PVA avant l’intervention était plus élevé que ce qui est habituellement rapporté dans les réseaux de surveillance multicentrique taux de Themean était – cas par ventilateur-jours-chirurgical-chirurgical Réseau de sécurité des soins de santé NHSN ork; ancien système national de surveillance des infections nosocomiales [NNIS] et cas par respirateur-jour dans toutes les unités de soins intensifs du système allemand de surveillance des infections de Krankenhaus KISS Le taux médian dans toutes les USI était le nombre de cas ventilés par jour dans le système de surveillance national français Les grandes différences entre les taux NNIS et KISS et les taux en France peuvent être liées à plusieurs facteurs. Premièrement, les critères de définition de VAP peuvent différer selon les réseaux. En France, par exemple, les critères cliniques pour définir VAP sont plus libéraux le système de surveillance NHSN ou KISS De plus, la plupart des PAV sont diagnostiquées en utilisant des cultures microbiologiques quantitatives d’échantillons trachéaux distaux obtenus en bronchoscopie, et le traitement antimicrobien ne débute généralement qu’après l’obtention de ces échantillons. Ces critères peuvent augmenter la précision du diagnostic VAP. , Les taux de PAV ont été exprimés dans notre étude comme le nombre de premiers épisodes de PAV Eggiman et al ont montré que les taux exprimés de cette manière étaient plus élevés que les taux exprimés comme le nombre total d’épisodes VAP sur la durée totale de la ventilation mécanique Troisièmement, nous avons inclus uniquement les patients ayant reçu une ventilation mécanique pendant au moins a reçu une ventilation pour!h contribuer au dénominateur dans les systèmes de surveillance américains et allemands, mais à faible risque de PAV Enfin, les taux de PAV peuvent être plus élevés dans nos USI que dans les autres USI Par exemple, les taux de PAV avant notre intervention se situaient approximativement au percentile français. Nous avons obtenu une forte baisse du taux de PAV en même temps qu’une amélioration significative du respect des mesures préventives. Cette baisse peut être attribuable en partie aux taux élevés de PAV avant l’intervention, augmentant ainsi la probabilité de succès de l’intervention. Après l’intervention, malgré un excellent respect des mesures préventives, d’autres mesures, telles que le protocole de sevrage, l’aspiration continue des sécrétions sous-glottiques ou la décontamination digestive sélective, n’auraient probablement pas eu lieu. diminué aux valeurs moyennes ou médianes observées dans d’autres réseaux Nos résultats sont forts Cependant, nous avons démontré que des mesures préventives simples, la surveillance et la rétroaction, ainsi que la sensibilisation peuvent réduire considérablement les taux de PAV, à condition qu’ils soient rigoureusement limités. Bien que la différence ne soit pas significative sur le plan statistique, la baisse des taux de PAV a été plus marquée dans les jours suivant l’admission, ce qui laisse croire que les mesures préventives étaient plus efficaces tôt après l’admission. initiation à la ventilation mécanique Cependant, le taux de risque journalier de PAV était significativement différent au cours du temps de référence et des périodes d’intervention et augmenté entre le cinquième et le dixième jour. Cette constatation contraste avec celle d’une étude antérieure et reflète le apparition de PVA dans notre population Aucune différence n’a été trouvée dans le pronostic des patients dans le péri od et dans la période d’intervention, malgré la baisse du taux de PVA Aucune étude ayant testé une intervention pour diminuer les taux de PVA n’a démontré un pronostic amélioré , avec une exception notable Dans notre étude, la durée du séjour en USI était réduite La surveillance a commencé dans notre unité de soins intensifs et le personnel de contrôle des infections et le personnel des soins intensifs ont une grande expérience de la surveillance des infections contractées par l’hôpital. La période d’observation avant l’intervention était de plusieurs mois, les trimestres étant utilisés pour l’analyse de régression segmentée. Cette durée est comparable à celle d’une étude publiée récemment et supérieure à celle d’autres études La durée de l’étude dans les études quasi expérimentales est importante pour éviter le surajustement, qui est un inconvénient classique de la régression segmentée. analyse Deuxièmement, la baisse des taux d’infection après la mise en œuvre de l’intervention Cependant, nous avons observé une augmentation des taux de PVA au fil du temps avant l’intervention et une légère diminution après l’intervention. De plus, les taux de conformité ont augmenté. Troisièmement, les deux approches statistiques, soit le modèle de régression segmenté et le modèle de risque proportionnel de Cox, ont donné des résultats concordants. Notre étude comporte également plusieurs limites. Premièrement, parce que nous avons réalisé une étude prospective quasi-expérimentale sans groupe témoin. L’impact exact de notre programme de prévention sur les taux de PVA peut être difficile à évaluer. Par exemple, nous avons observé une réduction constante de l’incidence de l’infection à S aureus résistante à la méthicilline dans nos USI, ainsi qu’une augmentation des infections dues à une β-lactamase prolongée. production d’Enterobacteriaceae Deuxièmement, notre étude a été réalisée dans un seul centre Son design était complexe, tim Il reste à déterminer la mise en œuvre de notre programme et les procédures de collecte de données à d’autres unités de soins intensifs Troisièmement, la conception de notre étude avant-après l’a rendue vulnérable à l’effet Hawthorne, car la définition de VAP est En conclusion, notre programme de prévention de la PAV dans l’USI a été couronné de succès, avec des améliorations soutenues pendant des années. Cependant, les taux de PAV sont demeurés substantiels en dépit du respect de la plupart des mesures préventives. ne peut pas être évitée dans le cadre de soins intensifs

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits

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