Commentaire éditorial: L’immunodéficience au début de la thérapie antirétrovirale: le problème persistant de la présentation tardive aux soins

Thérapie antirétrovirale, DC, biais écologique, immunodéficience, présentation tardiveVoir l’article majeur sur le VIH / SIDA par Siedner et al. – Le nombre de cellules T CD au début de la thérapie antirétrovirale ART est un indicateur critique pour mesurer la réponse des programmes aux virus de l’immunodéficience humaine Les mesures du nombre de cellules CD au début du traitement antirétroviral sont fortement associées à la morbidité, la mortalité, l’espérance de vie et les coûts du programme. Les premiers programmes de traitement antirétroviral en Afrique subsaharienne ont été confrontés à des populations très malades. le nombre moyen de cellules CD au début de la TAR dans ces premiers programmes était de & lt; cellules / μL Au fur et à mesure que le test VIH et la portée du programme augmentaient, le nombre de CD au début de la TAR augmentait aux alentours de cellules / μL. – Depuis, les recommandations ont évolué vers la recommandation d’un TAR plus élevé . On s’attend à ce que les lignes directrices changent et que la couverture du programme s’améliore, la plupart des patients se présenteront pour prendre soin et commencer le TAR plus tôt, ce qui entraînera une réduction de la mortalité, de la morbidité et des coûts En termes simples, le travail deviendra progressivement plus simple puisque les efforts initiaux pour élargir l’accès sont récompensés par une population de patients de plus en plus asymptomatique, nécessitant moins de ressources cliniques et moins de visites cliniques. Résultats d’une revue systématique et méta-analyse des tendances L’initiation au traitement antirétroviral en Afrique subsaharienne, par Siedner et al., publiée dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases, pourrait donc être une déception. une grande méta-analyse des données d’études rapportant la MC à la présentation ou au début du TAR en Afrique subsaharienne et, étonnamment, n’a trouvé aucune preuve de changement entre et Cependant, il serait erroné de considérer les résultats comme signifiant la méta-analyse des données agrégées publiées n’est pas l’approche idéale pour analyser les tendances du nombre de cellules CD En particulier, ces analyses seront sujettes à des biais écologiques, où les conclusions trompeuses sur les individus sont dérivées des données agrégées Par exemple, les auteurs ont inclus des données publiées de programmes ARV en Côte d’Ivoire et au Malawi, qui participent aux bases de données épidémiologiques internationales pour évaluer le SIDA. Ils ont utilisé le nombre médian de CD des cellules / μL rapporté dans la publication cette valeur par rapport à la médiane de la période d’étude Ces données agrégées ont ensuite été incluses dans l’analyse de méta-régression, qui n’a trouvé aucun changement dans le nombre de CD au début du TAR. Ces programmes montrent que le nombre de CD augmente en fait d’environ cellules par an. Le biais écologique, le biais d’agrégation ou le biais entre niveaux peuvent influencer les analyses du nombre de cellules CD à l’initiation. Figure Les bulles noires et la ligne brisée représentent la méta-régression des données agrégées au niveau du programme: aucune tendance dans le temps des comptes de CD n’est observée Les lignes rouges montrent que les données agrégées cachent le fait que dans la plupart des programmes ART la cellule CD comptage a augmenté, avec le taux d’augmentation différant entre les sites

Figure Vue largeTéléchargement de diapositive Bibliographie: exemple hypothétique de données globales et individuelles sur le nombre de cellules CD au début de la thérapie antirétrovirale ART Dans les programmes, le nombre de cellules CD au début de la TAR augmentait sur les lignes de régression solide, mais la droite de régression Les données agrégées indiquent qu’il n’y a pas eu de changement de ligne de régression casséeFigure Large ViewTéléchargement Biais d’origine biologique: exemple hypothétique de données globales et individuelles sur le nombre de cellules CD au début de la thérapie antirétrovirale ART Dans les programmes, le nombre de cellules CD au début du TAR augmentait sur les lignes de régression solide sur le temps de calendrier, mais la ligne de régression ajustée aux données agrégées indique qu’il n’y avait pas de changement de ligne de régression cassée à l’appui de cette interprétation, parmi les plus grandes études de cohorte & gt; les patients inclus dans la méta-analyse qui fournissent des informations sur le changement de CD au fil du temps, tous sauf rapportent soit une augmentation du nombre de cellules CD médianes , soit des réductions de la proportion de patients présentant un faible nombre de CD ; tous les deux [, ]; ces études représentent environ les deux tiers des données incluses dans la méta-analyse. De plus, des analyses récentes de collaborations de cohortes importantes ont rapporté des améliorations du statut immunitaire au début du traitement, tant chez les adultes que chez les enfants . a été fondée sur des données individuelles de presque patients et a montré que dans les pays à revenu faible et intermédiaire, l’augmentation était d’environ cellules / μL à environ cellules / μL en L’augmentation annuelle variait selon les groupes de revenu du pays et était plus Les femmes par rapport aux hommes Par exemple, dans les pays à revenu intermédiaire inférieur, la variation annuelle du nombre de cellules CD médianes variait entre – cellules / μL chez les hommes nigériens et cellules / μL chez les femmes en Côte d’Ivoire cohorte de montrer que parmi les pays de l’Afrique subsaharienne, le nombre moyen de CD au début de la thérapie antirétrovirale était & gt; cellules / μL dans les pays, & gt; cellules / μL, dans les pays, et & gt; À la lumière de ces données, une conclusion appropriée à tirer des données disponibles est qu’il y a eu des augmentations au niveau du programme de la MC au début du TAR dans la plupart des programmes, mais pas dans Cette constatation est cohérente avec la recherche opérationnelle démontrant que certaines cliniques et certains programmes fonctionnent mieux que d’autres. Les raisons en sont les contraintes de ressources humaines, les différences géographiques de distance par rapport aux services et les stratégies de mobilisation différentes . fait, les résultats de toutes les études attirent l’attention sur le fait que le nombre de cellules CD au début du traitement antirétroviral en Afrique subsaharienne reste beaucoup trop bas. Les définitions actuelles du consensus des présentateurs tardifs en Europe – un nombre de cellules CD de & lt; Le diagnostic de SIDA est associé à un risque accru de SIDA ou de décès . Selon cette définition, même les dernières estimations indiquent que la majorité des patients commençant un TAR en sous- La méta-analyse met également en évidence des baisses importantes du statut des CD autour des cellules / mm entre l’engagement dans les soins et l’initiation du traitement, malgré le fait que la MC moyenne à l’engagement justifie l’initiation immédiate de l’ART. représente une période d’environ un an, une période d’épuisement liée à la diminution de l’espérance de vie et à un risque accru de transmission. Il existe d’importants problèmes à évaluer entre la prise en charge et l’initiation du traitement antirétroviral. En conclusion, pour réduire davantage la maladie associée au VIH et la mort, un objectif majeur Les auteurs de la revue systématique et de la méta-analyse concluent à juste titre que des efforts renouvelés sont nécessaires pour améliorer la rapidité du traitement antirétroviral, notamment grâce à des tests antérieurs du VIH et à des approches communautaires de dépistage de référence. Parmi les interventions qui pourraient aider à élever le niveau de référence, près de millions de personnes sous traitement antirétroviral dans les milieux à faibles et moyens revenus, l’accent est mis sur les tests maison-à-domicile, les tests CD sur le lieu de soins et le soutien par les pairs. Les soins doivent décentraliser les soins de manière à ce que les patients en meilleure santé nécessitent moins d’investissements cliniques. Bien que cela soit certainement nécessaire et approprié pour les personnes sous traitement antirétroviral, les programmes doivent conserver la capacité clinique de répondre aux besoins stress post traumatique. aux présentateurs en retard en tant qu’élément essentiel de la riposte au sida Enfin, le suivi du nombre de cellules CD à la présentation et au début du traitement antirétroviral dans la sous-région Sah L’Afrique et ailleurs devraient être basés sur des données individuelles plutôt que sur des données agrégées

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentielTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués

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