Arrêt de la prophylaxie pour une infection opportuniste: Principes directeurs

Plusieurs grandes études observationnelles ont documenté le risque réduit d’infections opportunistes chez les receveurs d’un traitement antirétroviral puissant. Ces données soulèvent la question de savoir si les sujets qui répondent au traitement antirétroviral doivent continuer la prophylaxie pour une infection opportuniste. Facteurs à prendre en compte pour décider s’il est possible d’arrêter la prophylaxie comprend les éléments suivants: le risque de développer l’infection opportuniste spécifique; les conséquences de la morbidité de l’infection et la disponibilité d’une thérapie efficace; la toxicité à court et à long terme de l’agent utilisé pour la prophylaxie; le potentiel d’interactions médicamenteuses entre l’agent utilisé pour la prophylaxie et d’autres thérapies pour l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine; le bénéfice psychologique d’interrompre un traitement au cours d’une maladie chronique; le risque de développement d’une résistance aux médicaments pendant la prophylaxie; et coûts Cet article passe en revue les données actuelles sur la prédiction du risque d’infection opportuniste, le plus critique de ces facteurs

Le développement d’une chimioprophylaxie sûre et efficace contre les infections opportunistes Les IO, en particulier les infections à Pneumocystis carinii et Mycobacterium avium, ont été un développement clinique important durant la première décennie de l’épidémie de SIDA. Les données recueillies depuis l’avènement de la thérapie antirétrovirale Ces tendances récentes ont soulevé d’importantes questions concernant l’utilisation optimale de la prophylaxie des IO chez les patients recevant un traitement antirétroviral dans cette nouvelle ère. Idéalement, des essais cliniques randomisés et contrôlés nous fourniraient des réponses impartiales sur la sécurité. de l’arrêt de la prophylaxie pour des maladies spécifiques Il est peu probable que des essais spécifiques soient menés pour chaque indication de prophylaxie; par conséquent, il est utile d’identifier les facteurs qui doivent être pris en compte pour décider si la prophylaxie doit être interrompue. Cet article exposera les principes généraux qui aident à déterminer s’il faut arrêter la prophylaxie par OI chez les patients qui ont subi une augmentation du nombre de cellules CD. Bien que les principes d’arrêt de la prophylaxie primaire et secondaire soient similaires, il est clair que les risques et les conséquences spécifiques varient en fonction de la pathologie: pneumonie à P. carinii [PCP] vs cytomégalovirus [CMV] et au complexe de Mavi [MAC]. et les médicaments impliqués Un ensemble de principes directeurs qui peuvent être appliqués à chaque situation peut être utilisé comme cadre pour la prise de décision clinique Ces principes comprennent la prise en compte de plusieurs facteurs: le risque de développer l’IO spécifique; les conséquences de la morbidité de l’infection et la disponibilité d’une thérapie efficace; la toxicité à court et à long terme de l’agent utilisé pour la prophylaxie; le potentiel d’interactions médicamenteuses entre l’agent utilisé pour la prophylaxie et d’autres thérapies contre l’infection par le VIH; le bénéfice psychologique d’interrompre un traitement au cours d’une maladie chronique; le risque de développement d’une résistance aux médicaments pendant la prophylaxie; Ces risques et avantages généraux sont résumés dans le tableau. Des exemples de risques et d’avantages spécifiques liés à l’arrêt de la prophylaxie primaire et secondaire contre l’infection par PCP et MAC et la prophylaxie secondaire de la rétinite à CMV sont résumés dans le tableau. et le plus important est le risque de développer un OI. Ce sujet fera l’objet du reste de cet article

Définir le seuil de risque de la maladie à laquelle il est sûr d’arrêter la prophylaxie

Avant l’avènement d’une thérapie antirétrovirale plus puissante, les taux de maladie jugés suffisamment bas pour justifier la non-prophylaxie Cette approche a été prise dans une étude observationnelle du risque d’infection par MAC et de PCP dans laquelle la base de données cliniques du spectre des maladies adultes a été utilisé Dans cette étude, les risques d’infection PCP et MAC ont été évalués pour les sujets dont les valeurs de cellules CD étaient auparavant inférieures aux recommandations établies pour l’établissement de cellules prophylactiques / mm pour MAC et cellules / mm pour PCP mais ont augmenté depuis Ces taux ont été comparés aux taux pour les sujets dont les valeurs n’avaient jamais baissé en dessous des seuils. Les auteurs ont trouvé des taux comparativement bas de ces deux IO entre les groupes de sujets. Une troisième alternative serait de définir le taux de OI à laquelle la prophylaxie n’est plus rentable par l’utilisation d’une analyse formelle des coûts et Une approche plus rigoureuse est souvent moins attrayante pour les cliniciens, il peut être raisonnable d’utiliser l’analyse coûts-avantages pour déterminer le taux de maladie pour lequel l’arrêt de la prophylaxie représente une stratégie raisonnable, lors de l’établissement de priorités pour l’utilisation de ressources limitées. de fixer le seuil au taux de l’IO chez les sujets dont la numération des CD augmente pendant la thérapie antirétrovirale combinée et la prophylaxie continue. Ce taux peut être obtenu soit à partir d’essais prospectifs randomisés, soit à partir de données observationnelles. pour un groupe entier peut fournir des estimations préliminaires des taux d’IO spécifiques chez les sujets qui ont arrêté la prophylaxie; L’étude observationnelle peut sous-estimer le risque d’IO si les sujets qui ont choisi de commencer ou d’interrompre la prophylaxie sont en meilleure santé, ce qui n’est pas facile à mesurer ou si l’utilisation de la prophylaxie n’est pas bien comprise pédiatrique. En outre, des études cliniques aléatoires randomisées visant à évaluer l’efficacité de la prophylaxie chez les patients dont l’augmentation du nombre de cellules CD a été maintenue peuvent fournir des estimations prospectives du risque de maladie et confirmer les résultats des études d’observation Si ces études sont conçues comme des études d’équivalence, la taille de l’échantillon peut être prohibitive. Par exemple, si une étude a été conçue pour exclure une différence de% entre les taux d’infection MAC chez les sujets ayant poursuivi la prophylaxie et ceux recevant placebo, et le taux attendu d’infection MAC était de%, l’étude aurait besoin de rouler & gt; Une autre approche consiste à concevoir ces études suffisamment grandes pour détecter un taux significatif de la maladie dans le groupe placebo. Ces études sont actuellement menées par l’ACTG du programme communautaire de recherche clinique sur le sida CPCRA, en comparant le risque d’infection MAC chez les patients dont le nombre de cellules CD a augmenté de & lt; / mm à & gt; / mm et ont été soutenus Les résultats préliminaires d’un essai randomisé sur l’arrêt de la prophylaxie PCP ont déjà été rapportés Il est essentiel que ces études aient un suivi suffisant. Ces types d’études peuvent également aider à identifier les facteurs associés à un risque plus élevé de développer de futures infections opportunistes. Bien que de grands essais randomisés puissent confirmer les résultats des données d’observation pour l’arrêt de la prophylaxie primaire, ces types d’études peuvent être moins faisables pour Dans ce contexte, les patients atteints d’une infection à MAC ou à CMV établie qui ont répondu à un traitement antirétroviral peuvent être suivis dans des études d’observation pour déterminer les facteurs de risque de rechute de l’AMC. ou infection à CMV après l’arrêt du traitement d’entretien prophylaxie secondaire contre ces agents pathogènes A ce jour, plusieurs études d’infection à CMV et étude d’infection MAC ont montré que l’arrêt du traitement d’entretien n’a pas été suivi de recrudescence de maladie. Bien que la définition de seuils puisse être utile pour concevoir des essais d’intervention et interpréter des études d’observation, il est également important de prévoir le risque de développer un IO chez un patient donné.La charge virale plasmatique virale, la durée de l’augmentation du nombre de cellules CD, le nombre de cellules CD nadir, le manque d’immunité spécifique au pathogène et les antécédents d’OI ont tous été identifiés comme des marqueurs d’un risque accru d’OI

Le rôle du nombre de cellules CD et de la charge virale plasmatique dans la prévision du risque OI

prédire le risque à court terme de développer un OIEarly rapports a suggéré que les patients recevant un traitement avec des inhibiteurs de la protéase pourraient développer des IO à des valeurs de cellules CD plus élevés que prévu; Cependant, l’expérience a montré que cela semble être un événement relativement rare. Michelet et al. ont rapporté des cas d’événements cliniques survenus après le début du traitement par des inhibiteurs de la protéase pendant la première année de disponibilité des inhibiteurs de la protéase en France. OIs développés, le nombre moyen de cellules CD avant traitement anti-protéase était / mm, et le temps moyen au début de l’événement était jours, avec% des événements survenant dans les premiers mois d’une telle thérapie Le nombre moyen de cellules CD à l’époque Les résultats suggèrent que les patients qui commencent un traitement avec un nombre de cellules CD très faible restent à haut risque de développer une IO au cours des premiers mois de traitement, même à mesure que leur nombre de cellules CD augmente et que leur charge virale diminue. Ces données appuient l’idée que l’arrêt de la prophylaxie devrait être retardé au moins jusqu’à ce que l’augmentation de la cellule CD ait été maintenue pour Bien qu’il soit clair que le déterminant critique du risque OI reste le nombre actuel de cellules CD, des données émergent suggérant que le nombre de cellules CD nadir peut fournir des informations supplémentaires. L’influence de ce nadir sur le risque ultérieur de développer un IO a été examinée Cohorte de l’étude EuroSIDA Les taux de progression de la maladie ont été comparés entre des groupes de patients: sujets dont le nombre de cellules CD n’avait jamais baissé / mm n = et sujets ayant un nombre inférieur de CD ayant augmenté à & gt; / mm pendant Les taux de développement d’une maladie ou d’un décès définissant le SIDA étaient statistiquement significativement plus bas chez ceux dont le nombre de cellules CD n’avait jamais baissé en dessous des événements mm / mm. par patient-années que le taux dans chacun des sous-groupes ayant un nombre de cellules CD nadir inférieur. Les événements se sont produits aux taux de, et événements par patient-années pour les sujets avec nadir. ir nombre de cellules CD & lt ;, -, et – / mm, respectivement, ce qui suggère que la valeur de nadir peut être un facteur important dans la décision d’interrompre la prophylaxie OI Le nombre de cellules CD nadir est également considéré comme un facteur de risque de PCP dans Les autres marqueurs de l’immunité spécifique aux agents pathogènes sont maintenant examinés pour déterminer leur utilité dans la prédiction du risque d’IO spécifiques. Rapports préliminaires concernant les tests évaluant la fonction lymphocytaire in vitro tests lymphoprolifératifs contre des agents pathogènes spécifiques MAC et CMV ont suggéré que ces tests pourraient aider à identifier les patients qui pourraient éventuellement arrêter la prophylaxie secondaire après une augmentation soutenue du nombre de cellules CD pendant le traitement Ces tests ne sont pas encore standardisés ou disponibles en dehors des recherches mais si les rapports préliminaires sont confirmés, ils sont prometteurs pour l’avenir. Les données disponibles provenant d’études épidémiologiques et d’essais cliniques suggèrent que les augmentations du nombre de CD induites par le traitement antirétroviral offrent une protection contre les infections opportunistes. La charge virale plasmatique et le nombre de cellules CD actuelles et nadir ajoutent d’autres informations pronostiques et des marqueurs d’immunité spécifique au pathogène. À court terme, le nombre de cellules CD est le facteur le plus important à prendre en compte lors de la prise ou de l’arrêt de la prophylaxie. Il est vrai que si les personnes ont un nombre de CD / mm et si la charge virale plasmatique est, copies / ml dans un et, copies / mL dans l’autre, la personne avec la charge virale plus élevée est plus à risque de progresser vers un événement clinique au fil du temps Cependant, aussi longtemps que le nombre de cellules CD peut être surveillé, il y a pas de données convaincantes pour suggérer que la charge virale élevée seule est une raison de commencer la prophylaxie PCP lorsque le nombre de cellules CD est & gt; / mm La charge virale plus élevée pourrait inciter plus fréquentes En conclusion, les facteurs à prendre en compte lors de l’arrêt de la prophylaxie pour les répondeurs à la thérapie antirétrovirale comprennent le nombre actuel de cellules CD, la durée de la thérapie antirétrovirale. de plus, les patients dont les charges virales ont été supprimées pendant au moins des mois peuvent avoir les meilleures chances de compter les cellules CD de manière prolongée. augmentations et donc le plus bas risque futur d’OI On espère que les essais cliniques randomisés en cours fourniront bientôt des données pour confirmer les résultats prometteurs des données d’observation actuelles sur la sécurité de l’arrêt de la prophylaxie

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